Banyak ahli mengemukakan bahwa Primary Care merupakan tulang punggung dari system pelayanan kesehatan. Tidak hanya sebagai "pintu" masuk pasien/masyarakat untuk menerima pelayanan kesehatan (kuratif), Primary Care juga mengemban fungsi preventif demi menjamin status kesehatan masyarakat. Sebagai level pertama dari pelayanan kesehatan, primary care harus mampu menjadi gatekeeping/filter bagi pasien untuk menemukan pelayanan kesehatan yang paling tepat sesuai dengan kebutuhan mereka.

Dengan mengoptimalkan fungsi Primary Care sebagai gatekeeping, biaya pelayanan kesehatan bisa ditekan menjadi lebih rendah dengan mengurangi angka patient self-referred. Dengan begitu biaya yang tidak perlu bisa diminimalisir. Selain itu fungsi gatekeeping juga bisa menjadi semacam control untuk mengurangi demand kepada spesialis. Forest membandingkan 2 negara dengan kualitas Primary Care yang berbeda yakni United Kingdom (UK) dan United States of America (USA), dimana UK dengan penyebaran spesialis yang masih relatif minim namun mempunyai Primary Care yang kuat dan USA yang punya banyak spesialis dengan Primary Care yang lemah.

Forest menemukan bahwa Primary Care merupakan salah satu cara yang sangat tepat untuk mengatasi kelangkaan dokter spesialis di sebuah wilayah dimana Primary Care berfungsi sebagai gatekeeping, seperti yang terjadi di UK. Sedangkan untuk Negara dengan jumlah spesialis yang melimpah fungsi gatekeeping ini tidak bisa berjalan dengan baik, kebanyakan pasien dengan kemampuan membayar (ability to pay) yang tinggi biasanya langsung melakukan self-referred ke spesialis sehingga demand untuk spesialis menjadi tinggi, hal ini akan berdampak pada mekanisme dari Sistem Kesehatan Nasional (National Health System) untuk menyediakan demand tersebut yang tentu saja berdampak pada biaya.

Dalam penelitiannya Forest menemukan bahwa jumlah kunjungan ke spesialis di USA 2 kali lebih tinggi daripada di UK dalam periode 12 bulan, hal ini disebabkan karena tingginya angka self-referred dari pasien itu sendiri walaupun telah tersedia Primary Care dengan fungsi gatekeeping-nya dan bahkan dengan langsung mengunjungi spesialis mereka harus mengeluarkan biaya lebih untuk membayar pelayanan yang mungkin saja tidak mereka butuhkan. Dengan kemampuan membayar yang tinggi memang bukan menjadi masalah di USA, oleh karena itu Forest menekankan bahwa mengoptimalkan kualitas Primary Care sangat membantu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan terutama di Negara berkembang dengan ketersediaan/penyebaran spesialis yang tidak merata. Apakah hal ini bisa menjadi salah satu solusi bagi Indonesia?

Lebih jauh lagi Kringos, dkk melalui project Primary Health Care Activity di 31 negara di Eropa, menemukan bahwa Primary Care yang kuat di negara-negara Eropa berpengaruh pada derajat kesehatan masyarakat. Negara dengan Primary Care yang kuat mempunyai trend kenaikan pengeluaran yang lebih lambat, namun yang menarik ada studi lain yang menyebutkan bahwa untuk memperkuat Primary Care memerlukan biaya yang cukup tinggi. Hal ini bisa dimaklumi karena penguatan Primary Care memerlukan pengembangan kebijakan, program perlindungan pasien, implementasi manajemen keuangan yang tepat, serta pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang terlibat yang mana memerlukan dukungan dana yang tidak sedikit.

Selain itu Kringos, dkk juga membuktikan bahwa dengan keberadaan layanan Primary Care yang kuat mencakup struktur, akses, koordinasi, dan kelengkapan mampu mengurangi kejadian rawat inap yang tidak perlu. Dengan kualitas layanan yang memadai sebagian besar pasien mampu ditangani di Primary Care sehingga bisa mengurangi beban RS sekaligus menekan biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien. Lebih jauh lagi Kringos, dkk mengemukakan bahwa hubungan yang baik antara pasien dengan Primary Care Provider memberikan akses yang baik untuk penyebaran informasi kesehatan. Dengan hubungan yang baik ini pasien merasa puas dengan pelayanan yang diberikan sehingga bisa menekan angka kesenjangan social ekonomi.

Dari paparan diatas bisa dikatakan bahwa Primary Care merupakan salah satu cara yang tepat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya di negara dengan penyebaran sumberdaya kesehatan yang tidak merata seperti Indonesia. Namun begitu pembangunan layanan Primary Care yang kuat membutuhkan banyak dukungan secara continue baik itu dari segi kebijakan, akses, pengelolaan keuangan, koordinasi lintas sector, sistem informasi, dan masih banyak lagi.

Sumber :

Forest, Christopher B. 2003. Primary Care Gatekeeping and Referrals : Effective Filter or Failed Experiments?. British Medical Journal.

Kringos, Dionne S, et all. 2013. Europe's Strong Primary Care Systems Are Linked to Better Population Health But Also to Higher Health Spending. Health Affairs, No. 4

Oleh: Stevie Ardianto Nappoe, SKM-Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran

Resume pasien pulang/RPP (discharge summary) adalah laporan klinis dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada akhir perawatan di rumah sakit atau pelayanan medis. Resume pasien pulang memuat keluhan utama, temuan diagnosis, terapi, perkembangan pasien, dan rekomendasi saat pasien pulang. Pada saat perampingan berkas rekam medis, RPP adalah salah satu berkas yang tetap disimpan. Saat ini, RPP mempunyai nilai ekonomis sebagai sarana utama penagihan kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS-Kes) dan penanggung biaya lain.

Kelengkapan RPP juga menjadi salah satu indikator mutu pelayanan medis di rumah sakit. Dokumen RPP yang lengkap akan merampingkan rangkaian prosedur sehingga meningkatkan efisiensi. Namun demikian, dokumen RPP sangat jarang terisi dengan lengkap sehingga informasi bermanfaat rawan terbuang. Dokumen RPP yang tidak lengkap ini sering disebut RPP defisien. Dalam kerangka pikir penagihan BPJS-Kes, RPP defisien mengakibatkan pemborosan waktu dan sumber daya. Selain itu, RPP sebenarnya merupakan dokumen yang penting untuk kontinuitas pelayanan antar penyedia layanan kesehatan.

Penelitian di berbagai negara menemukan masalah yang melatarbelakangi kurangnya mutu RPP (1–7). Sebagian besar masalah ini berkaitan dengan pengisian oleh DPJP, baik karena kurangnya waktu sampai dengan kurangnya kemauan. Dokumen RPP defisien dikembalikan kepada DPJP yang bersangkutan oleh petugas rekam medis, sekali atau lebih, sampai dengan lengkap dan bisa dikoding dalam sistem pelaporan maupun sistem penagihan pihak pembayar (8,9).

Inefisiensi ini sebenarnya tidak perlu terjadi apabila faktor-faktor yang melandasi RPP defisien bisa dikenali dan diintervensi. Sebuah penelitian di Afrika (1) menemukan DPJP kompeten dalam mengisi, hanya tidak mempunyai cukup kemauan. Prosedur evaluasi kelengkapan RPP pada beberapa rumah sakit di Thailand cukup bervariasi (8) namun sepakat mengembalikan RPP dengan data klinis yang tidak lengkap kepada DPJP. Prosedur pengembalian RPP kepada DPJP memperlama proses penagihan kepada pihak pembayar sehingga rumah sakit di Thailand merasa perlu untuk melakukan audit kelengkapan RPP ini.

Hampir dua dekade lalu, Kanada meneliti defisiensi RPP ini pada dua rumah sakit pendidikan besar. Defisiensi RPP yang terjadi mirip dengan apa yang sering ditemukan pada RPP di Indonesia, yaitu ketidaklengkapan penulisan diagnosis masuk, diagnosis, keluar, hasil laboratorium yang penting, pengobatan, dan lain-lain. Walaupun penelitian ini memakai sampel yang cukup kecil, namun memberikan pemahaman mengenai tata cara pengisian RPP pada rumah sakit pendidikan. Hirarki yang ada pada rumah sakit pendidikan menyisakan pengisian RPP pada dokter magang atau residen yunior.

Pada pengisian oleh dokter yunior/residen, defisiensi RPP dikaitkan dengan tingginya beban kerja (2) dan ketiadaan pemberian materi spesifik mengenai pengisian RPP (6). Tingginya beban kerja sering dijadikan alasan bagi para DPJP tidak melengkapi RPP. Dalam konteks pelayanan murni, perlu diteliti dengan objektif apakah pengurangan beban kerja DPJP berkontribusi dalam pengurangan defisiensi RPP. Ini penting, karena dalam berbagai diskusi, defisiensi isi berkas rekam medis selain RPP menjadi masalah di banyak tempat.

Ketiadaan rasionalisasi yang adekuat mengenai RPP lebih menarik dibahas. Selama pendidikan dokter dan dokter spesialis, tidak ada alokasi khusus pemberian materi yang spesifik mengenai RPP. Selama ini, dokter yunior mengisi RPP karena penugasan dan cara pengisiannya secara "turun temurun" diberikan oleh seniornya. Ada ide menarik untuk menjadikan pengisian RPP ini sebagai proses reflektif sebagai bagian dari pembelajaran. Proses ini diharapkan menjadi awal sintesis pengetahuan baru dan dapat menambah kualitas dan kepedulian dalam kontinuitas pelayanan pasien (2).

Temuan lain yang juga berpengaruh pada RPP defisien adalah waktu pengisian RPP. Semakin besar jarak waktu pasien pulang dan pengisian berkontribusi pada peningkatan defisiensi RPP (4,6). Beberapa rumah sakit telah berupaya mengurangi jeda waktu pengisian ini dengan mengimplementasikan sistem pengisian RPP secara elektronik. Pengisian dilakukan oleh DPJP secara mandiri atau dibantu staf lain memakai sistem rekam medis elektronik ini.

Sebuah randomized controlled trial di Kanada mengukur implementasi pengisian RPP secara elektronik ini, bukan dari sisi kelengkapan namun dari sisi kepuasan dokter layanan primer (10). Kepuasan dokter layanan primer terhadap RPP penting dinilai dalam skema kontinuitas pelayanan antar pelayanan kesehatan. Informasi klinis dalam RPP sangat diperlukan oleh dokter layanan primer untuk mengintegrasikan pelayanannya dengan kondisi klinis pasien paska pelayanan di rumah sakit.

Penelitian di Kanada tersebut membuktikan bahwa pengisian RPP secara elektronik tidak meningkatkan kepuasan dokter layanan primer terhadap kelengkapan, kualitas, dan ketepatan waktu datangnya RPP. Walau demikian, kemudahan dan kepuasan justru lebih tergambar di sisi dokter yang menuliskan RPP. Sebagian besar RPP dalam penelitian ini ditulis oleh residen atau dokter magang. Cara elektronik dianggap lebih mudah walaupun tidak mempersingkat durasi pengisiannya (10).

Sistem RPP elektronik juga mempunyai manfaat lain seperti penyimpanan basis data yang bisa dicari, integrasi dengan sistem pengingat, dan sarana transfer pasien (10). Pengembangan sistem penulisan RPP elektronik dapat menjadi bagian dari pengembangan sistem rekam medis elektronik. Alternatif lain, program RPP elektronik dapat difinalisasi terlebih dahulu untuk memudahkan DPJP mengisi RPP sambil mengembangkan sistem rekam medis elektroniknya.

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa walaupun sistem RPP elektronik tidak mengubah kualitas RPP, namun memungkinkan staf untuk mempunyai persiapan yang lebih baik ketika akan menerima pasien (11). Ini menunjukkan bahwa sistem RPP elektronik menjanjikan integrasi yang lebih tinggi dalam kontinuitas pelayanan pasien.

Apakah sistem RPP elektronik akan membawa manfaat di rumah sakit mungkin masih akan diperdebatkan. Nampaknya, tetap lebih baik untuk memastikan dulu bahwa para DPJP merasa perlu untuk mengisi RPP dengan baik dan lengkap.

Sebagai penutup, perlu disepakati bahwa RPP defisien menghambat peningkatan mutu dan mengurangi efisiensi. Perlu dicari faktor yang menyebabkan RPP defisien untuk diintervensi dengan strategi yang tepat. Tidak perlu terburu-buru berpindah ke RPP elektronik bila selama kemanfaatannya untuk rumah sakit belum terlalu jelas. Sebagai sarana standar, penyelenggaraan audit dan pemberian umpan balik terhadap DPJP dengan RPP defisien dapat dilakukan. Dengan RPP yang berkualitas, lebih banyak keuntungan dari sisi klinis dan manajemen rumah sakit.

Penulis

dr. Robertus Arian Datusanantyo (Wakil Ketua Tim Akreditasi RS Panti Rapih)
Tulisan ini adalah opini pribadi

Daftar Pustaka

1. Adeleke IT, Adekanye AO, Onawola KA, Okuku AG, Adefemi SA, Erinle SA, et al. Data quality assessment in healthcare: a 365-day chart review of inpatients' health records at a Nigerian tertiary hospital. J Am Med Inform Assoc [Internet]. 2012 [cited 2014 May 22];19(6):1039–42. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3534461&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
2. Coit MH, Katz JT, McMahon GT. The effect of workload reduction on the quality of residents' discharge summaries. J Gen Intern Med [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 May 21];26(1):28–32. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3024111&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
3. Dinescu A, Fernandez H. Audit and feedback: an intervention to improve discharge summary completion. J Hosp ... [Internet]. 2011 [cited 2014 May 21];6(1):28–32. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhm.831/full 
4. Kind AJH, Thorpe CT, Sattin J a, Walz SE, Smith M a. Provider characteristics, clinical-work processes and their relationship to discharge summary quality for sub-acute care patients. J Gen Intern Med [Internet]. 2012 Jan [cited 2014 May 21];27(1):78–84. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3250552&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
5. Harel Z, Wald R, Perl J, Schwartz D, Bell CM. Evaluation of deficiencies in current discharge summaries for dialysis patients in Canada. J Multidiscip Healthc [Internet]. 2012 Jan;5:77–84. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3333802&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
6. Legault K, Ostro J, Khalid Z, Wasi P, You JJ. Quality of discharge summaries prepared by first year internal medicine residents. BMC Med Educ [Internet]. BMC Medical Education; 2012 Jan [cited 2014 May 13];12(1):77. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3532338&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
7. Van Walraven C, Weinberg a L. Quality assessment of a discharge summary system. CMAJ [Internet]. 1995 May 1;152(9):1437–42. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1337907&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
8. Pongpirul K, Walker DG, Winch PJ, Robinson C. A qualitative study of DRG coding practice in hospitals under the Thai Universal Coverage scheme. BMC Health Serv Res [Internet]. BioMed Central Ltd; 2011 Jan [cited 2014 Apr 29];11(1):71. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3083332&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
9. Pongpirul K, Walker DG, Rahman H, Robinson C. DRG coding practice: a nationwide hospital survey in Thailand. BMC Health Serv Res [Internet]. BioMed Central Ltd; 2011 Jan [cited 2014 May 21];11(1):290. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3213673&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
10. Maslove DM, Leiter RE, Griesman J, Arnott C, Mourad O, Chow C-M, et al. Electronic versus dictated hospital discharge summaries: a randomized controlled trial. J Gen Intern Med [Internet]. 2009 Sep [cited 2014 May 15];24(9):995–1001. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2726886&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
11. Melby L, Helleso R. Electronic exchange of discharge summaries between hospital and municipal care from health personnel ' s perspectives. Int J Integr Care. 2010;10(April).

Sektor pelayanan penting dalam perubahan ekonomi dunia. Pelayanan suatu organisasi menentukan kualitas organisasi, baik kualitas interpersonal maupun intrapersonal. Kualitas interpersonal antara lain skill, leadership, problem solving dll. Sedangkan kualitas intrapersonal berhubungan dengan bagaimana organisasi itu mengelola sistem agar berjalan dengan baik. Kualitas sistem manajemen dapat diukur dengan standar internasional antara lain keuntungan produksi, banyaknya pengguna, banyaknya konsumen dan peran regulator. Semuanya itu dapat dicapai jika organisasi menggunakan tolok ukur ISO 9000.

Di Lithuania, pada akhir Juli 2010, ISO 9001 mendekati 1.022 sertifikat pada semua sektor produksi, pelayanan dan pemerintahan. Hal ini mengalami peningkatan dari tahun-tahun sebelumnya. Meskipun terbilang sukses, namun sertifikat ISO 9000 banyak di kritik, diantaranya sertifikat ISO 9000 tidak memberikan peningkatan jaminan hasil baik secara implisit maupun eksplisit, misalnya lebih mahal, banyak waktu yang digunakan, tidak mengenal orang tertentu dan implementasi harga lebih tinggi daripada keuntungan yang didapat.

Karena implementasi kualitas sistem manajemen adalah sebuah proses sukarela yang didukung oleh strategi organisasi, motivasi, kebijakan dan tujuan. Maka sertifikat ISO 9000 memberikan kualitas sistem manajemen yang lebih baik, strategi organisasi yang lebih baik, ukuran dan struktur organisasi yang lebih ramping dan handal, lingkungan organisasi yang mendukung, perubahan organisasi kearah yang lebih baik.

Organisasi yang bersertifikat ISO memiliki kesempatan untuk memperbaiki proses internal dan sistemnya. Selain itu terbukti organisasi yang bersertifikat lebih kuat, lebih untung, lebih nyata dampaknya dan lebih jelas prosedur kerja dan pertanggung jawabannya.

White et al (2009) menyimpulkan hasil penelitiannya tentang rasionalisasi penetapan kualitas sistem manejemen yang bersertifikat ISO 9000 pada organisasi non profit kecil sampai medium di UK terlihat dari kualitas sistem manajemen organisasi yang bisa menghasilkan bottom line saving dan perbaikan bussiness performance. selain itu proses persiapan sertifikasi juga berdampak pada perkembangan kualitas sistem manajemen sebagai bagian dari hubungan inisiasi, kemajuan pelayanan yang terjangkau.

Organisasi yang bersertifikasi memiliki bobot kualitas sistem manajemen yang berbeda-beda. Hal ini tergantung dari cara implementasinya, dan dapat dicapai bila gaya kepemimpinan mengutamakan kualitas pelayanan organisasi, memotivasi staff mengupdate ilmu pengetahuan terkini dan selalu mengambil keputusan memberikan keuntungan organisasi.

Implementasi kualitas sistem manajemen yang bersertifikasi memberikan keuntungan yang intangible (tidak bisa diraba) misalnya perubahan tanggung jawab, kewajiban staff, komunikasi yang lebih baik dan peningkatan efisiensi.

Ada 2 dimensi yang menyokong standar ISO 9000 yakni dimensi kontrol dan dimensi kreatifitas. Kedua dimensi ini sangat berpengaruh dalam menyokong strategi manajemen organisasi. Dimensi kontrol tidak berbeda dengan sistem birokrasi yakni organisasi sebagai pusat, banyak rumus, downward komunikasi, menggunakan proses orientasi strategi, disiplin yang tinggi dan mengerjakan sesuatu secara struktural (perintah atasan). Standar yang dipakai untuk mengukur dimensi control antara lain dokumen (manual, prosedur, instruksi, protokol dll) dan sistimatika (hirarki, kerapian, keteraturan, proses interaksi dll).

Dimensi kreatifitas menggunakan cross-hierarchical artinya mengutamakan fleksibilitas dan mengutamakan kerjasama tim. Ciri-cirinya adalah sedikit rumus, sistem komunikasi yang upward dan downward, selalu mencari peluang pasar dan yang paling utama adalah struktur yang fleksibel dan berpengalaman.

Bagaimana dengan biaya kualitas sistem manajemen pasca sertifikasi? Organisasi melakukan perubahan secara terus menerus sesuai dengan perkembangan zaman dan selalu mendapat keuntungan dari kualitas perubahan manajemen. Pasca sertifikasi kualitas sistem manajemen menjadi lebih baik dan aktifitas seperti proses manajemen, perbaikan manajemen, audit internal dan eksternal, pengumpulan dan analisis data, pengukuran dan perbaikan secara terus menerus menjadi lebih baik dan merupakan kunci pasca sertifikat. Hal ini perlu kerja sama dari semua tim manajemen (top management dan employee management), dalam memberikan keuntungan organisasi.

Menurut terziovski dan power (2007), efektifitas kualitas sistem organisasi dapat dicapai secara terus menerus jika organisasi itu sudah memiliki sertifikat ISO 9000. Proses manajemen selalu diukur, audit internal dan eksternal membantu meningkatkan kualitas manajemen dan meningkatkan motivasi kualitas kerja, serta kualitas auditor dalam mengumpulkan dan menganalisis data memegang peranan penting dalam meningkatkan nilai kualitas sistem manajemen.

Bagaimana di Indonesia? Peraturan pemerintah No. 72 tahun 2012 pada poin 2 mengatakan bahwa: "Pembinaan dan pengawasan upaya kesehatan dilakukan secara berjenjang melalui standarisasi, sertifikasi, lisensi, akreditasi dan penegakan hukum yang dilakukan oleh pemerintah bersama dengan profesi dan masyarakat". Hal ini harus dilakukan karena pemerintah berkewajiban dalam memberikan pelayanan publik yang berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat, selain itu puskesmas sebagai ujung tombak dan pilar dasar dalam bidang kesehatan belum mampu menjawab tuntutan reformasi birokrasi, serta penilaian kualitas pelayanan di puskesmas belum mampu memberikan kualitas yang baik dengan menggunakan tolok ukur target penurunan AKI dan AKB, hal ini mungkin dipengaruhi oleh proses yang tidak diukur dengan baik, tidak dimonitor dengan baik, tidak dikendalikan dengan baik, bahkan tidak selalu mengikuti arus perubahan zaman yang serba modern, selain itu persaingan fasilitas pemerintah (puskesmas ) dan fasilitas swasta (klinik) tidak seimbang, fasilitas pemerintah mengikuti arus birokrasi yang ada sedangkan fasilitas swasta mencari strategi manajemen untuk menangkap peluang pasar, dan memenuhi kebutuhan dan kepuasan pasar.

Belajar dari kualitas sistem manajemen di Lithuania dengan menjangkau tujuan dari organisasi pelayanan terutama di sektor public, puskesmas harus memberikan perspektif strategi, mengutamakan kualitas pelayanan, mengutamakan kepuasan pasien dan kualitas sistem manajemen kesehatan di tingkat dasar dengan tolok ukur standar ISO 9000. Jika puskesmas sudah berstandar ISO 9000, dengan sendirinya puskesmas akan termotivasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan untuk meningkatkan pendapatan, selain itu puskesmas akan selalu merubah kualitas pelayanan sesuai dengan tuntutan zaman sebagai reaksi dari tuntutan pelanggan, proses manajemen akan lebih baik, perbaikan performance akan dilakukan secara terus menerus, audit internal , audit eksternal, pengumpulan data, analisis data dan evaluasi pelayanan juga akan dilakukan secara terus menerus.

Sumber : Adolfas Kaziliunas. 2010 The implementation of quality management systems in service organization. Ateities 20, LT-08303 Vilnius, Lituania ISSN 2029-2872.

Oleh: Dedison Asanab, SKM-Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran Undana

artikel

Rumah sakit yang sedang berproses untuk menyiapkan akreditasi mengenal prinsip koordinasi pelayanan yang diterjemahkan dalam peran case manager. Alangkah lebih baik jika kita mencari istilah bahasa Indonesia saja, yaitu pengelola kasus. Pembimbing akreditasi menyukai definisi pengelola kasus menurut American Case Management Association (AMCA) ialah:

Pengelolaan kasus di rumah sakit dan sistem pelayanan kesehatan adalah model praktek kolaboratif yang mencakup pasien, perawat, pekerja sosial, dokter, tenaga kesehatan lain, pemberi pelayanan, dan komunitas. Pengelolaan kasus ini mencakup komunikasi dan memfasilitasi pelayanan menjadi satu kontinuum melalui koordinasi sumber daya yang efektif. Tujuan pengelolaan kasus mencakup pencapaian kesehatan yang optimal, akses ke pelayanan kesehatan, dan utilisasi sumber daya yang tepat, seimbang dengan hak pasien untuk menentukan nasibnya sendiri (1).

Di Indonesia, pengelolaan kasus mulai diperkenalkan pada program pemberantasan penyakit menular seperti HIV/AIDS dan tuberkulosis. Berbagai rumah sakit yang mengelola penyakit kronis maupun keganasan memperkenalkan konsep integrasi perawatan dengan komunitas penyakit sejenis untuk memberikan daya dukung bagi pasien. Contoh komunitas ini adalah komunitas penderita kanker pada anak, komunitas lupus, klub diabetes melitus, komunitas stroke, dan lain-lain.

Sebagian besar contoh yang disebutkan di atas melibatkan pelayanan di rawat jalan dan sebagian rawat inap. Penekanan peran lebih pada koordinasi antar pelayanan kesehatan dan komunitas. Dalam akreditasi, pengelola kasus memegang peran penting dalam koordinasi antara dokter penanggung jawab pasien (DPJP), profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, pasien, keluarga, dan pihak lain yang berkepentingan.

Pengelola kasus bisa berasal dari kalangan perawat senior, atau dokter, atau profesi lain. Dengan pola pendidikan dan budaya sistem kesehatan Indonesia, rasanya agak mustahil bila pengelola kasus ini non perawat atau non dokter. Profesi lain akan sulit berkomunikasi dengan tenaga kesehatan di dalam rumah sakit. Pengelola kasus bukan merupakan pemberi pelayanan langsung namun mengetahui dan menguasi proses pelayanan pada pasien dan dapat menjadi orang terdekat pasien selama perawatan di rumah sakit.

Lebih lanjut, ACMA menjelaskan bahwa dalam melaksanakan tugasnya, pengelola kasus mempunyai lima kategori dalam ruang lingkup pelayanannya, meliputi pendidikan, koordinasi pelayanan, kepatuhan, pengelolaan transisi, dan pengelolaan utilisasi. Sementara itu, standar pelayanan pengelola kasus menurut ACMA adalah akuntabilitas, profesionalisme, kolaborasi, koordinasi pelayanan, advokasi, pengelolaan sumber daya, dan sertifikasi.

Pertanyaan yang relevan diajukan di Indonesia adalah: apakah pengelolaan kasus oleh pengelola kasus ini benar dapat meningkatkan mutu pelayanan? Jawabannya belum bisa disimpulkan pada saat ini, karena pengelolaan kasus belum dilakukan di sebagian besar rumah sakit Indonesia. Beberapa rumah sakit yang melakukannya terbatas pada kriteria yang khusus, misalnya pasien BPJS PBI, pasien kanker, dan pasien dengan kasus high risk, high cost, dan problem prone.

Beberapa studi pustaka memberikan variasi hasil pada penerapan pengelolaan kasus di rumah sakit. Sebagai contoh, penelitian Chen et al. (2013) di Taiwan menyimpulkan bahwa ada keuntungan melakukan pengelolaan kasus oleh perawat dibandingkan pemberian pelayanan reguler seperti biasa pada pasien kanker. Penelitian ini mengambil secara acak 600 pasien kanker yang dimasukkan ke dalam program pengelolaan kasus, dibandingkan dengan 600 pasien kanker lain dari register rawat inap yang diterapi dengan pelayanan reguler. Penelitian ini mengukur efektivitas pelayanan termasuk tingkat pasien yang melanjutkan pengobatan, tidak patuh pada pengobatan, perawatan inap yang panjang, readmisi tanpa rencana, dan admisi terencana untuk pengobatan aktif. Pada penelitian ini, proses pengeloaan kasus direduksi hanya pada faktor efektivitas saja.

Sebuah systematic review (3) yang dilakukan di Eropa beberapa tahun sebelumnya memberikan hasil yang berbeda. Systematic review terhadap tujuh penelitian berbasis pengelolaan kasus pada pasien-pasien kanker dan gagal menemukan manfaat pengelolaan kasus. Target populasi yang sangat heterogen dan metodologi penelitian yang sangat beragam dianggap sebagai kontributor gagalnya pengambilan kesimpulan manfaat pengelolaan kasus pada pasien-pasien kanker.

Tahun 2012 diwarnai dengan sebuah penelitian kualitatif menarik mengenai pengaruh pengelolaan kasus pada populasi tunawisma berpenyakit kronis (4). Wawancara mendalam dilakukan pada 14 tunawisma di Amerika Serikat. Kesimpulan penelitian ini mencengangkan, karena ditulis dengan memanfaatkan situasi emosional tunawisma yang bersyukur ada orang yang peduli pada mereka. Para subjek yang diwawancarai mengatakan dengan mantap bahwa keberadaan pengelola kasus yang mengelola penyakit kronis dan melakukan pendampingan yang menyeluruh sungguh meningkatkan derajat kesehatan mereka.

Menarik untuk mendalami penelitian tersebut. Para tunawisma yang menjadi subjek penelitian mengawali dengan menggambarkan keterasingan sebelum mereka bertemu dengan para pengelola kasus. Keterasingan atau isolasi ini ternyata bagi mereka membawa konsekuensi tingkat kesehatan yang lebih rendah. Kesendirian, mereka asosiasikan dengan rasa nyeri, tekanan darah yang naik, dan keluhan-keluhan lain.

Dua hal penting yang bisa dipelajari dari penelitian ini adalah keterikatan hubungan interpersonal yang erat antara pasien dan pengelola kasus dan bagaimana pengelola kasus dapat memfasilitasi peserta kepada pelayanan sosial dan pelayanan medis. Para subjek menyampaikan proses mengakses pelayanan kesehatan yang jauh lebih mudah dan tidak berbelit-belit ketika mereka mempunyai pengelola kasus.

Dalam era sistem jaminan sosial nasional, peran pengelola kasus ini tetap penting. Sistem rujukan berjenjang dan sistem rujukan balik mudah dipahami di kalangan pemberi layanan kesehatan, namun sulit diterima para penerima layanan kesehatan. Rujukan berjenjang dikeluhkan sebagai penyulit dalam mengakses pelayanan medis spesialistik. Peran pengelola kasus mulai diimplementasikan sehingga pasien setelah rawat inap lebih mudah mengakses pelayanan kesehatan dalam level yang tepat.

Fungsi inilah yang oleh ACMA digambarkan sebagai pengelolaan transisi dan utilisasi. Pengelolaan transisi dimulai ketika pasien berada dalam fase post akut. Dalam tahap ini, pengelola kasus mulai dapat berkontribusi untuk penempatan pasien sesuai dengan level kebutuhan mereka. Setelah pasien keluar dari rawat inap, pengelola kasus dapat berkomunikasi dengan komunitas dan masyarakat termasuk keluarga pasien mengenai hal-hal penting terkait kebutuhan kesehatan pasien. Koordinasi saat transisi ini juga dilengkapi dengan tindak lanjut, bila nanti pasien membutuhkan readmisi (1).

Pengelolaan utilisasi menjadi pekerjaan yang lebih teknis dan administratif bagi pengelola kasus. Pengelolaan ini mencakup cara pasien mengakses pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya, namun juga memastikan bahwa pihak ketiga yang menanggung pembiayaan mengerti kebutuhan ini dan memberikan pembiayaan yang perlu. Semua hal ini akan menjadi tanggung jawab pengelola kasus, termasuk ketika pihak pembayar tidak dapat melaksanakan fungsinya dan terpaksa memakai sistem lain untuk pembiayaan pasien tersebut.

Dengan berbagai fungsi ini, jelaslah bahwa pengelolaan kasus di rumah sakit dapat berkontribusi pada keselamatan, efektivitas, dan efisiensi pelayanan. Dalam tugas dan wewenangnya, dapat pula ditambahkan peran sebagai penjaga mutu dan sebagai pengawas utilisasi layanan kesehatan. Tantangan yang dihadapi antara lain sertifikasi dan pendidikan berkala. Berbeda dengan profesi lain yang telah mempunyai asosiasi profesi, pengelola kasus sampai saat ini belum mempunyai organisasi profesi sehingga belum ada kesepakatan mengenai pendidikan dan sertifikasinya.

Daftar Pustaka
dr. Robertus Arian Datusanantyo
Wakil Ketua Tim Akreditasi RS Panti Rapih
Tulisan ini merupakan opini pribadi

Daftar Pustaka

1. ACMA. Standards of Practice & Scope of Services for Health Care Delivery System Case Management and Transitions of Care (TOC) Professionals. Little Rock, AR: American Case Management Association; 2013.
2. Chen Y-C, Chang Y-J, Tsou Y-C, Chen M-C, Pai Y-C. Effectiveness of nurse case management compared with usual care in cancer patients at a single medical center in Taiwan: a quasi-experimental study. BMC Health Serv Res [Internet]. BMC Health Services Research; 2013 Jan [cited 2013 Nov 1];13(1):202. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3673875&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
3. Wulff CN, Thygesen M, Søndergaard J, Vedsted P. Case management used to optimize cancer care pathways: a systematic review. BMC Health Serv Res [Internet]. 2008 Jan [cited 2013 Nov 1];8:227. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2596122&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
4. Davis E, Tamayo A, Fernandez A. "Because somebody cared about me. That's how it changed things": homeless, chronically ill patients' perspectives on case management. PLoS One [Internet]. 2012 Jan [cited 2013 Nov 1];7(9):e45980. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3461032&tool=pmcentrez&rendertype=abstract