Reportase IHT Deteksi Potensi Fraud Layanan Kesehatan pada Lembaga Asuransi Kesehatan - Batch I
Yogyakarta – Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK KMK UGM bekerja sama dengan YAKES TELKOM menyelenggarakan In House Training (IHT) berjudul “Deteksi Potensi Fraud Layanan Kesehatan pada Lembaga Asuransi Kesehatan”. Kegiatan ini diselenggarakan di Yogyakarta dalam dua gelombang. Gelombang pertama dilaksanakan di Gedung Tahir FK – KMK UGM pada 20 – 22 Juni 2019. Total staf internal yang mengikuti pelatihan pada batch pertama ini adalah 48 orang. Peserta terdiri dari verifikator, asisten manajer pengendali medis (Asmandalmed), PIC di masing-masing faskes, maupun kepala klinik.
YAKES TELKOM merupakan yayasan pengelola dana kesehatan untuk pegawai, pensiunan, beserta keluarga baik di divisi regional, divisi support dan beberapa anak perusahaan TELKOM. Sebagai lembaga managed care yang mengelola dana besar, YAKES TELKOM rentan menjadi korban fraud. Fraud kepada lembaga ini dapat berasal dari peserta maupun mitra provider kesehatan seperti fasilitas kesehatan, laboratorium, apotek, dan optik. Dana kelolaan yang berpontesi fraud, mengutip data FBI, dapat mencapai 3 – 10%. Angka yang cukup besar.
Narasumber dalam bimbingan teknis tiga hari ini adalah Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE; Hanevi Djasri, dr., MARS, FISQua; serta Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH. Materi yang disampaikan secara garis besar mengenai bentuk-bentuk potensi fraud layanan kesehatan oleh peserta dan mitra provider. Materi ini disampaikan agar peserta mampu mengenali kegiatan pelayanan, pola data pelayanan, maupun laporan pelayanan yang mengandung potensi fraud. Peserta juga diberikan teori dan melaksanakan praktek tentang mendeteksi potensi fraud menggunakan data tren pola layanan, berkas klaim dan rekam medis, serta laporan keluhan pelanggan. Temuan hasil deteksi kemudian ditelusuri lebih lanjut untuk membuktikan dugaan potensi fraud. Teknik penelusuran lanjut hasil temuan juga didiskusikan dalam pelatihan ini. Materi disampaikan dalam bentuk ceramah yang dilanjutkan dengan diskusi tanya jawab dan praktikum. Peserta juga diminta untuk mempresentasikan hasil praktikum untuk diberi tanggapan oleh tim narasumber.
Diskusi menarik yang berkembang selama pelatihan tiga hari pada batch 1 adalah seputar peran verifikator untuk pencegahan fraud. Dalam diskusi ini, narasumber Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE menjawab “sebagai garda depan proses pencairan klaim, verifikator berperan untuk mengenali pola-pola tagihan dari provider yang mencurigakan. Kecurigaan ini harus dilaporkan kepada pihak terkait di YAKES TELKOM, seperti Asmandalmed, untuk ditindaklanjuti dengan investigasi. Tahap pengenalan potensi fraud ini penting karena kalau ada klaim yang lolos dapat merugikan perusahaan.” Puti menambahkan, “verifikator juga dapat berperan dalam pengumpulan data dari mitra-mitra provider yang diduga melakukan fraud sebagai bahan pendukung melakukan penelusuran lanjut.”
