Oleh : Lucia Evi Indriarini

Upaya peningkatan mutu menjadi bahasan penting di berbagai aspek pelayanan kesehatan kepada pasien, tidak terkecuali pada pelayanan bedah jantung pada anak. Sejalan dengan peringatan hari jantung sedunia pada 24 September 2013, isu ini menjadi menarik untuk dibahas khususnya dari sisi upaya peningkatan mutu dengan tetap mengutamakan keselamatan pasien pada proses pelayanan kesehatan yang diberikan. Pelayanan bedah jantung sendiri mencakup pada seluruh kategori pasien, baik anak maupun dewasa. Pelayanan bedah jantung anak (Pediatric Cardiac Surgery) merupakan pelayanan bedah yang dilakukan bagi anak yang memiliki 'cacat' jantung bawaan dan penyakit jantung anak yang didapat setelah lahir. Beberapa risiko yang dapat menyertai proses pembedahan antara lain; pendarahan selama pembedahan maupun setelah pembedahan, reaksi yang buruk terhadap pengobatan, masalah pernafasan, infeksi, terjadinya gumpalan darah, emboli udara, pneumonia, aritmia, serangan jantung, dan stroke.

Berbagai tools dikembangkan untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas proses bedah jantung pada anak (Pediatric Cardiac Surgery), tentu saja hal ini diharapkan dapat meminimalisasi risiko-risiko selama maupun setelah proses pembedahan dilaksanakan. Julie K. Johnson dan Paul R. Barach (2011) melakukan review terhadap lima tools yang diyakini relevan untuk meningkatkan kualitas proses pelayanan bedah jantung pada anak. Kelima tools tersebut dapat membantu proses pelacakan dan analisis baik untuk pasien tunggal maupun suatu kelompok pasien tertentu serta keluaran data. Kelima tools tersebut meliputi; ceklis, peta proses, diagram ishikawa, run chart, dan control chart.

1. Ceklis
   
   Ceklis merupakan salah satu tools yang mendapat perhatian paling besar diantara tools lain yang dapat dipergunakan dalam peningkatan mutu. Ceklis ini banyak diadopsi untuk dipergunakan dalam proses pembedahan dan spesialisasi medis lainnya. Pada 2008, WHO merilis Surgical Safety Checklist, dan telah dipergunakan oleh banyak rumah sakit, lebih dari 1800 rumah sakit di seluruh dunia dilaporkan menggunakan ceklis (gambar 1).
   
   Penelitian yang dilakukan di Belanda pada Oktober 2007 – Maret 2009 menunjukkan bahwa penggunaan ceklis dapat mengurangi komplikasi lebih dari sepertiga dan kematian berkurang dari 1,5% menjadi 0,8%. Namun penggunaan ceklis juga harus didukung oleh hal lain seperti bagaimana membantu upaya perubahan sistem dan komitmen berkelanjutan untuk tim kerja keselamatan pasien.
   
   
2. Peta Proses
   
   Peta proses pada dasarnya adalah menciptakan representasi visual dari proses perawatan yang dilakukan. Proses ini dapat membantu dokter 'membentuk' apa yang mereka ketahui dan keinginan untuk mengembangkan lingkungan mereka. Pemetaan proses ini dapat dilakukan dengan observasi dan atau wawancara yang kemudian di break down dalam langkah-langkah tertentu pada suatu proses. Pemetaan proses yang dilakukan dapat berguna bagi anggota tim untuk memperoleh persepsi yang sama terhadap tugas yang diterima, mengacu pada visi bersama dan memahami proses yang terjadi. Pada akhirnya, hal ini akan meningkatkan outcome pasien yang memerlukan keterkaitan yang melekat antara proses dan hasil. Peta proses secara unik sesuai untuk membantu identifikasi potensi area tertentu agar menjadi fokus untuk dilakukannya upaya perbaikan, dan tidak berfokus pada individu, melainkan pada sistem yang menghasilkan variasi proses dan hasil perawatan.
   
   
   

   Gambar 1. Surgical Safety Checklist

   Pada penelitian yang dilakukan K. Johnson dan Paul R. Barach pada bedah jantung anak, telah dipergunakan pemetaan proses dalam dua cara:
   1. Untuk memahami lebih baik proses perawatan saat ini (Gambar 2)
   2. Sebagai suatu mekanisme untuk meringkas data yang terkait dengan near misses dan adverse event (Gambar 3)
      
      
3. Diagram Ishikawa
   
   Diagram Ishikawa yang dikenal juga sebagai diagram sebab akibat, diagram fishbone, dan Root Cause Analysis (RCA) adalah representasi visual dari berbagai sumber variasi dalam suatu proses. Diagram yang dinamai sesuai dengan nama penciptanya Kaoru Ishikawa ini merupakan diagram yang dihasilkan dari brainstorming dengan stakeholder kunci untuk mengidentifikasi beberapa penyebab yang menghasilkan suatu akibat dalam proses. Beberapa penyebab umum di kategorikan ke dalam lima kategori; tempat (lingkungan), peralatan, prosedur (proses), orang (pasien dan penyedia), kebijakan. Diagram Ishikawa yang menunjukkan upaya untuk meningkatkan komunikasi pada bedah jantung anak (Pediatric Cardiac Surgey) dapat dilihat pada gambar 4.
   

   

   Gambar 2. Peta Proses Pelayanan Bedah Jantung pada Anak

    

   Gambar 3. Contoh Peta Proses: Data Adverse Event Minor dan Mayor di Pediatric Cardiac Surgery (PCS)

   Diagram Ishikawa dapat membantu untuk :
   1. Mengidentifikasi perbaikan yang potensial
   2. Mengidentifikasi kemungkinan perbaikan ini dapat digunakan dalam setting lainnya
      
      
      
      

      Gambar 4. Diagram Ishikawa untuk Pediatric Cardiac Surgery (PCS)

4. Run Chart dan Control Chart
   
   Run chart dan control chart merupakan dua tools paling 'ampuh' dalam upaya peningkatan mutu. Metode ini telah dibuktikan 'berharga' untuk analisis variabilitas dalam proses klinis. Grafik-grafik ini menggunakan pendekatan yang berbeda untuk menampilkan, menganalisis, dan menafsirkan data.
   
   Run chart merupakan plot sederhana suatu pengukuran dari waktu ke waktu dengan penarikan garis dari median sebagai titik acuan. Data yang ditampilkan dapat berkaitan dengan pasien, organisasi, maupun unit klinis. Manfaat penting dari grafik ini adalah:
   1. Data yang ditampilkan dapat membuat proses kinerja terlihat
   2. Menentukan apakah perubahan yang diuji menghasilkan perubahan
   3. Memungkinkan tampilan data analisis versus statis
      
      
      

      Gambar 5. Run Chart

      
      

      Gambar 6. Control Chart

      Control chart pertama kali dikembangkan pada tahun 1920 oleh Shewhart untuk meningkatkan industri manufaktur. Control chart mirip dengan run chart dalam hal penyediaan data yang ditampilkan dari waktu ke waktu tetapi pada control chart terdapat batas kontrol atas dan kontrol bawah yang memungkinkan penentuan apakah suatu proses stabil atau tidak stabil. Batas kontrol dihitung dengan menggunakan nilai rata-rata dan pergerakan rentang data. Apabila analisis data menunjukkan bahwa proses saat ini berada dibawah kendali seperti; stabil, variasi yang terjadi berasal dari sumber-sumber yang umum dalam proses, maka data dari proses dapat dipergunakan untuk memprediksi kinerja proses di masa yang akan datang. Namun apabila grafik menunjukkan bahwa proses yang dipantau tidak dalam kontrol maka analisis grafik dapat membantu menentukan sumber variasi yang kemudian dapat dieliminasi agar proses dapat kembali di kontrol.
      
      Upaya peningkatan mutu tidak hanya melulu mengenai penggunaan tools yang dapat menjadi sarana memperoleh outcome pasien yang terbaik, namun juga mempertimbangkan berbagai aspek lain seperti kerjasama tim, komitmen berkelanjutan, serta bagaimana penggunaan suatu tools dapat meningkatkan peran serta fungsi sebuah tim.

Referensi:

Johnson, Julie K., Barach, Paul R. (2011). Quality Improvement Methods to Study and Improve the Process and Outcomes of Pediatric Cardiac Care. Progress in Pediatric Cardiology 32:147-153.
Zieve, David, Chen, Michael A. (2010). Pediatric Heart Surgery. Medlineplus/ ency/ article/ 007363.