Pendahuluan
Indikator, standar, dan mutu adalah tiga hal yang berbeda. Suatu pelayanan dikatakan bermutu dalam dimensi tertentu apabila indikator pelayanan mencapai atau melampaui suatu standar tertentu. Mutu, dengan demikian tidak akan tercapai tanpa suatu perencanaan dan wawasan yang terkait dengan mutu tersebut. Dengan kata lain, bila kita menginginkan pelayanan yang bermutu di rumah sakit, maka manajemen rumah sakit perlu memperluas wawasan mengenai mutu pelayanan tersebut dan merencanakan serangkaian aksi untuk mencapai suatu tingkat/standar tertentu. Pencapaian atas aksi-aksi tersebut diukur dengan indikator.

Indikator, dengan demikian, perlu dirancang bersama dengan serangkaian proses yang akan diambil dalam upaya peningkatan mutu. Memimpin serangkaian proses ini, termasuk menyusun indikator, menjadi sangat penting. Memimpin sistem mikro klinik dalam meningkatkan mutu sudah pernah saya bahas dalam tulisan ini. Maksud tulisan ini adalah membahas beberapa hal yang sering ditanyakan para pimpinan sistem mikro klinis dalam menyusun indikator mutu pelayanan. Sebagai tambahan yaitu gagasan untuk melakukan analisis lebih lanjut dengan bantuan ilmu statistika.

Indikator Mutu
Indikator mutu klinis adalah pengukuran manajemen klinis dan/atau luaran pelayanan (Collopy 2000) dan diwujudkan dalam angka (Takaki et al. 2013). Indikator mutu, dengan demikian, selalu merupakan pengukuran kuantitatif atau semi kuantitatif yang memiliki numerator (pembilang) dan denominator (penyebut / pembagi). Umumnya, denominator adalah populasi tertentu dan numerator adalah kelompok dalam populasi yang memiliki karakteristik tertentu.

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) di Amerika Serikat mempublikasikan empat kelompok indikator mutu, yaitu prevention quality indicator, inpatient quality indicator, patient safety indicator, dan pediatric quality indicator (dapat diakses di sini). Sementara itu, Joint Commission International juga menerbitkan International Hospital Inpatient Quality Measures yang terdiri dari sepuluh kelompok indikator klinis (dapat diunduh di sini). Contoh dari kedua sumber tersebut sering dipakai bergantian dalam ceramah mengenai akreditasi rumah sakit di Indonesia.

Di Indonesia, penetapan indikator dipandu Peraturan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit. Dalam lampiran Permenkes tersebut, diatur 21 jenis pelayanan dan 107 indikator yang telah ditetapkan standar minimalnya dengan nilai tertentu. Kementrian Kesehatan menetapkan standar ini menjadi tolak ukur pelayanan rumah sakit badan layanan umum daerah.

Tabel 1. Dimensi mutu (World Health Organization 2006).

Terlepas dari beberapa nilai standar dalam SPM tersebut yang tidak dapat dilampaui, acuan tersebut memberikan sistematika yang baik dalam membuat indikator. Setiap indikator dijelaskan dengan beberapa aspek seperti judul indikator, definisi operasional, tujuan, dimensi mutu, numerator, denominator, frekuensi pengukuran, sumber data, dan penanggung jawab pengumpulan data.

Pengukuran dapat dilakukan bila tahu apa yang diukur. Dengan demikian, judul dan definisi operasional indikator telah jelas. Definisi operasional yang dimaksud di sini termasuk definisi operasional numerator dan denominator. Dimensi mutu sesuai permenkes mengacu pada dimensi mutu World Health Organization (WHO), yaitu efektif, efisien, mudah diakses, diterima/berpusat pada pasien, tidak berpihak, dan aman (World Health Organization 2006). Maksud masing-masing dimensi mutu disajikan dalam tabel 1.

Merancang Pengumpulan Data Indikator
Mengumpulkan data adalah proses yang mungkin paling melelahkan dalam petualangan menguak mutu pelayanan lewat indikator mutu pelayanan. Salah satu penyebabnya adalah pengumpulan data kurang dipertimbangkan secara matang ketika indikator mutu disusun. Cara pengumpulan data berkaitan erat dengan tujuan indikator dan aspek-aspek lain dalam indikator. Mari kita ambil contoh indikator kejadian infeksi pascaoperasi pada standar pelayanan minimal rawat inap dalam permenkes di atas.

Dalam Permenkes disebut bahwa numerator adalah jumlah pasien yang mengalami infeksi dalam satu bulan. Selanjutnya, denominator dalam lampiran tersebut tidak jelas disebutkan namun kemungkinan adalah jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan. Di sini jelas, bahwa angka yang dimaksud dalam permenkes ini adalah angka insidensi. Menilik keterangannya, muncul beberapa pertanyaan misalnya: Apakah ini dihitung untuk seluruh rumah sakit atau untuk satu bangsal tertentu? Data ini menunjukkan mutu pelayanan rawat inap atau menunjukkan mutu layanan sterilisasi atau menunjukkan mutu layanan pembedahan?

Infeksi pasca operasi saat ini lebih sering disebut sebagai infeksi daerah operasi (IDO) atau surgical site infection (SSI). Infeksi ini lebih sering didiagnosis setelah pasien pulang dan merupakan hasil kontaminasi pada daerah luka operasi pada akhir pembedahan (National Collaborating Centre for Women's and Children's Health 2008). Bila mengikuti panduan permenkes tersebut, rumah sakit perlu menyediakan dua sarana pengumpulan data, satu untuk mengumpulkan IDO yang baru ditemukan dan satu untuk mengumpulkan jumlah pasien yang menjalani operasi pada bulan tersebut.

Dalam kerangka berpikir, indikator mutu pelayanan rawat inap, pimpinan ruang rawat inap bedah dapat memodifikasi indikator ini untuk mendapatkan manfaat lebih. Mari kita simak tabel berikut.

Tabel 2. Contoh modifikasi indikator SPM.

Dengan modifikasi ini, pimpinan ruang rawat inap bedah memudahkan tim untuk mengumpulkan data karena setiap hari cukup mendata ada berapa pasien pasca operasi yang dirawat dan ada berapa pasien yang mengalami IDO. Jumlah tersebut ditambahkan mulai tanggal satu sampai akhir bulan dan dimasukkan ke dalam rumus. Sekarang, rumah sakit tahu prevalensi IDO bulan tersebut dan sebagai bonus, pimpinan ruang rawat inap bedah bisa menghitung berapa banyak sumber daya yang dipakai untuk mengurus IDO dan apakah prevalensi ini menurun atau tidak dari bulan ke bulan (menunjukkan mutu layanan luka pascaoperasi di ruang rawat inap bedah).

Merancang Analisis Data Indikator
Analisis yang diminta dalam akreditasi versi lama maupun baru seringkali terbatas pada pembuatan grafik indikator berbanding waktu dan penjelasan mengenai analisis penyebab. Dengan kerangka berpikir seperti audit medis dan audit klinis, sebenarnya pimpinan sistem mikro klinis di rumah sakit dapat memanfaatkan uji beda dalam statistika untuk melihat peningkatan mutu di unitnya.

Statistika dapat membantu pimpinan rumah sakit untuk melihat apakah ada beda bermakna pada ruang perawatan satu dengan yang lain pada indikator yang sesuai. Selain itu, pimpinan rumah sakit dapat mengevaluasi juga apakah benar ada perubahan yang bermakna setelah intervensi perbaikan mutu dilakukan di suatu unit kerja. Pengujian dengan statistika lebih lanjut dapat juga mengungkap apakah benar suatu perlakukan meningkatkan mutu pelayanan tertentu.

Namun sebelum melakukan analisis tersebut, perlu dilakukan pemilihan uji statistik yang sesuai. Untuk itu pada saat merancang indikator mutu perlu dipikirkan mengenai uji statistik tersebut. Mulai dari apakah data yang dikumpulkan menggunakan sampel atau populasi. Populasi berarti semua dihitung. Contoh IDO di atas memanfaatkan data populasi. Semua pasien yang menjalani operasi dihitung sebagai denominator. Ada keuntungan dan kerugian masing-masing dalam memakai populasi atau sampel. Bila populasinya tidak banyak, menggunakan sampel tentu tidak bijaksana.

Persiapan lainnya adalah menentukan tipe data. Apakah data tersebut merupakan data nominal, ordinal, interval, atau rasio. Tipe data tertentu dapat memerlukan uji statistik yang berbeda dengan tipe data lainnya untuk melihat hal yang sama.

Dengan penghitungan indikator yang telah dirancang dengan hati-hati ditambah dengan uji statistik yang sesuai, pimpinan rumah sakit dan pimpinan unit kerja dapat menarik kesimpulan mengenai mutu pelayanan. Tentu penarikan kesimpulan ini perlu kehati-hatian. Penurunan secara signifikan waktu respon triase merah di instalasi gawat darurat tidak lantas disimpulkan bahwa ada perbaikan pelayanan gawat darurat. Hasil ini dapat saja murni merupakan hasil modifikasi akses masuk pasien saja dan tidak berhubungan sama sekali dengan mutu pelayanan instalasi gawat darurat secara umum.

Penutup
Indikator mutu rumah sakit adalah ukuran kuantitatif yang diukur untuk lebih memahami mutu pelayanan di rumah sakit. Indikator perlu dirancang dengan seksama dengan mempertimbangkan dimensi mutu yang ingin diukur, cara pengumpulan data, dan strategi analisisnya. Dengan hati-hati merancang indikator mutu pelayanan, sumber daya bisa dihemat, hasil lebih akurat, dan pengambilan keputusan di tingkat sistem mikro maupun sistem makro bisa lebih strategis.

Bahan Bacaan

Collopy, BT 2000, 'Clinical indicators in accreditation: an effective stimulus to improve patient care', International Journal for Quality in Health Care, vol 12, no. 3, pp. 211-216.
Takaki, O, Takeuki, I, Takahashi, K, Izumi, N, Murata, K, Ikeda, M & Hasida, K 2013, 'Graphical representation of quality indicators based on medical service ontology', Springer Plus, vol 2, no. 274, pp. 1-20.
World Health Organization 2006, Quality of care : a process for making strategic choices in health systems , World Health Organization, Geneve, Switzerland.
National Collaborating Centre for Women's and Children's Health 2008, Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection, RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London.

Penulis
Artikel ini ditulis dr. Robertus Arian Datusanantyo, M.P.H., alumni pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat dengan minat Manajemen Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Saat ini penulis sedang melanjutkan pendidikan dokter spesialis di Universitas Airlangga. Tulisan ini merupakan opini pribadi.