Dinas kesehatan, FKTP, dan FKRTL membentuk Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sebagai pemenuhan terhadap Permenkes No. 36/ 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tim ini setidaknya terdiri dari unsur organisasi profesi, satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, koder, dan unsur lain yang terkait. Tugas yang harus dilakukan oleh tim ini diantaranya melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasar data klaim; menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi kendali mutu dan biaya; mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan klinik yang baik; meningkatkan kemampuan koder, dokter, dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim; melakukan upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan kecurangan JKN; monitoring dan evaluasi; serta melakukan pelaporan.

Tim Pencegahan Kecurangan JKN perlu memiliki keterampilan teknis apa saja? Mengapa?

Tim ini akan menjadi ujung tombak dalam pembangunan dan implementasi sistem pencegahan kecurangan JKN di Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL. Untuk menjalankan fungsinya, tim perlu memiliki keterampilan teknis berupa penilaian resiko kecurangan (fraud) JKN; deteksi dan investigasi potensi fraud; monitoring dan evaluasi program pencegahan kecurangan JKN; serta membuat pelaporan.

Keterampilan teknis ini perlu dikuasai karena:

1. Membantu tim dalam menilai kerentanan Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL terhadap resiko fraud. Penguasaan teknis fraud risk assessment (FRA) akan membantu tim akan menganalisis titik-titik dalam proses pelayanan pasien dan dukungan sistem dan sumber daya yang ada untuk menilai kerentanan potensi fraud. Data hasil FRA akan membantu tim dalam menyusun program prioritas pencegahan kecurangan JKN di Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL. Program prioritas ini nantinya akan membantu dalam pelaksanaan tugas tim berupa menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi kendali mutu dan biaya; mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan klinik yang baik; serta pelaksanaan program edukasi pencegahan kecurangan JKN.
2. Membantu tim dalam mengungkap bentuk-bentuk potensi fraud menggunakan data-data pelayanan kesehatan yang ada di Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL. Penguasaan teknis deteksi potensi fraud membantu tim dalam mengenali gejala-gejala kecurangan hingga memilah gejala-gejala yang perlu diteruskan dalam proses investigasi. Keterampilan ini membantu tim dalam melaksanakan tugas deteksi potensi fraud secara berkala.
3. Membantu tim dalam mencari bukti terkait kejadian potensi fraud di Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL. Penguasaan teknis investigasi potensi fraud membantu tim melakukan persiapan pencarian bukti, melakukan penelusuran, wawancara pihak terkait, hingga membuat rekomendasi pasca investigasi. Keterampilan ini membantu tim dalam melaksanakan tugas investigasi potensi fraud.
4. Membantu tim memastikan bahwa program pencegahan kecurangan (fraud) yang telah disusun berjalan sesuai tujuan. Penguasaan teknis Monev membantu tim dalam menyusun rencana Monev, membuat instrumen Monev sesuai program prioritas yang dipilih, serta pengagendaan kegiatan Monev. Keterampilan ini membantu tim dalam menjalankan tugas berupa Monev berkala.

Text: Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE

Kerangka Acuan Webinar

Penggunaan Teknologi Informasi Rumah Sakit untuk Deteksi Potensi Fraud:

Best Practice dari RSUP Prof. Dr. R.D Kandou – Manado

DAFTAR

  Latar Belakang

Salah satu kegiatan dalam rangkaian siklus pencegahan kecurangan (fraud) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah melakukan deteksi potensi fraud. Deteksi dilakukan dengan menggali data-data yang tersedia di rumah sakit dan kemudian dipetakan potensi fraudnya. Setidaknya ada 3 teknik dalam mengolah data dalam proses deteksi potensi fraud, yaitu discovery, predictive modeling, dan forensic analysis. Discovery adalah proses dalam melihat data untuk menemukan pola-pola tertentu tanpa hipotesis tentang pola yang akan terbentuk. Predictive modeling adalah proses dalam mengambil pola yang sudah terbentuk. Data tersebut kemudian digunakan untuk meramalkan masa depan. Forensic analysis adalah proses menerapkan pola yang sudah diambil untuk menemukan anomaly data.

Deteksi merupakan tahapan yang cukup kritis dalam tahapan proses pengendalian fraud layanan kesehatan. Untuk mempermudah proses deteksi, penggunaan IT merupakan salah satu solusi. Tentunya sistem ini harus dilengkapi dengan logic yang kuat sehingga hasil analisis datanya akurat. Salah satu RS yang sudah memiliki sistem deteksi potensi fraud berbasis IT adalah RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou. Pembuatan sistem ini diinisiasi oleh dr. Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS, sang direktur utama.

  Tujuan

Webinar ini bertujuan untuk mendiskusikan implementasi penggunaan teknologi informasi rumah sakit untuk deteksi potensi fraud. Secara khusus webinar ini bertujuan untuk mendiskusikan:

1. Persiapan logika & teknologi untuk membangun sistem deteksi potensi fraud.
2. Proses analisis hasil deteksi potensi fraud menggunakan teknologi informasi.
3. Demonstrasi aplikasi deteksi potensi fraud berbasis teknologi informasi.

Waktu

Selasa, 31 Juli 2018, pukul 10.00 – 11.30 WIB

  Narasumber & Moderator

Narasumber : dr. Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS – Direktur Utama RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou
Moderator : drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE

Peserta

1. Pimpinan dan manajemen fasilitas kesehatan (termasuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN)
2. Peserta Community of Practice Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FKKMK UGM

  Jadwal Kegiatan

Waktu (WIB)	Kegiatan	Fasilitator
10.00 – 10.10	Pembukaan dan Paparan Rundown oleh Moderator	drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE
10.10 – 10.40	Paparan Materi	dr. Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS
10.30 – 11.20	Diskusi	drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE
11.20 – 11.30	Penutup	drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE

pendaftaran webinar dapat di akses pada link berikut bit.ly/Webinar31Juli2018

 

Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mewacanakan rencana penindakan pelaku kecurangan (fraud) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) per 2018 ini. Rencana ini menyusul pengamatan KPK yang memandang belum ada upaya optimal pencegahan fraud oleh berbagai stakeholder. Langkah pertama yang dilakukan untuk mendukung rencana ini adalah penyusunan pedoman pencegahan, deteksi, dan penyelesaian kecurangan JKN. Tiga pedoman ini disusun bersama antara Kementerian Kesehatan (Kemenkes) RI, BPJS Kesehatan, dan KPK. Inspektorat Jenderal Kemenkes menjadi koordinator penyusunan pedoman pencegahan. Ketiga pedoman ini disusun sejak pertengahan tahun 2017.

Pedoman Pencegahan Kecurangan JKN memberikan informasi lebih lengkap tentang kecurangan JKN dibanding Permenkes No. 36/2015. Dalam pedoman ini terdapat penambahan jumlah pelaku yang berpotensi melakukan fraud. Penambahan juga terdapat pada bentuk-bentuk potensi fraud yang berpotensi dilakukan berbagai stakeholder. Pedoman ini juga menambahkan contoh-contoh bentuk potensi fraud walaupun tetap mengakomodir perkembangan bentuk fraud di masa mendatang.

Poin inti tentang pencegahan kecurangan JKN tercantum pada bab terakhir dalam pedoman ini. Dalam bab ini disebutkan kerangka kerja pencegahan fraud JKN berupa siklus yaitu sistem pemcegahan kecurangan – implementasi pencegahan kecurangan – pembinaan dan pengawasan – dan kembali ke sistem pencegahan kecurangan. Kerangka kerja ini belum nampak pada Permenkes No. 36/ 2015.

Secara umum pembangunan sistem pencegahan kecurangan dilaksanakan dengan empat prinsip dasar yaitu: penyusunan kebijakan dan pedoman, budaya pencegahan fraud, kendali mutu dan kendali biaya, serta pembentukan tim pencegahan fraud. Bentuk implementasi pencegahan kecurangan mengarah kepada prinsip-prinsip dasar sistem ini. Terdapat contoh bentuk implementasi pencegahan untuk masing-masing stakeholder yang terlibat dalam penyelenggaraan program JKN. Misalnya, bentuk implementasi terkait prinsip penyusunan kebijakan dan pedoman oleh BPJS Kesehatan adalah menyusun kebijakan & pedoman dalam melakukan monitoring dan evaluasi secara rutin terhadap hasil kerja Petugas BPJS Kesehatan. Contoh lainnya: bentuk implementasi terkait prinsip pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya di FKRTL adalah melakukan koordinasi dengan TKMKB Teknis dalam pelaksanaan audit klinis dan utilization review.

Tahap pembinaan dan pengawasan juga dilakukan kepada stakeholder oleh Menteri, Gubernur, Bupati/ Walikota serta melibatkan pejabat yang berwenang. Misalnya pembinaan dan pengawasan kepada BPJS Kesehatan melibatkan Dewan Pengawas BPJS Kesehatan, Dewan Jaminan Sosial Nasonal (DJSN), Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan Satuan Pengawasan Intern (SPI) BPJS Kesehatan. Contoh lainnya: pembinaan dan pengawasan kepada FKRTL dapat melibatkan badan pengawas rumah sakit, dewan pengawas rumah sakit, perhimpunan/asosiasi perumahsakitan, dan organisasi profesi.

Saat ini isi pedoman detil memang masih dalam proses pematangan oleh tim penyusun. Tidak menutup kemungkinan akan ada detil yang berubah dari item-item yang sudah tercantum saat ini, meskipun perubahannya tidak akan terlalu jauh. Item yang tercantum dalam pedoman diharapkan memberi gambaran cara melakukan pencegahan fraud dengan mudah dan tidak memberatkan stakeholder.
Anda penasaran isi detilnya? Kita tunggu peluncuran pedoman ini sekira akhir 2018.

Text: Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE

Sanksi merupakan tahapan yang harus dilalui dalam upaya pengendalian fraud. Pemberian sanksi dilakukan kepada pihak yang terbukti melakukan fraud dalam proses investigasi. Pemberian sanksi terhadap pelaku fraud merupakan sinyal tegas penolakan tindakan fraud. Di Indonesia, umumnya sanksi diberikan oleh pimpinan direktur rumah sakit, kepala BPJS Kesehatan, maupun dinas kesehatan. Aparat penegak hukum (APH) belum turun tangan dalam pemberian sanksi. Bentuk sanksi yang diberikan berupa teguran, pengembalian dana berikut denda, maupun pemecatan.

Pola pemberian sanksi di Indonesia, berbeda dengan di Amerika Serikat. Saat ini setidaknya ada 5 jenis sanksi yang akan diberikan kepada berbagai pelaku fraud layanan kesehatan di Amerika. Departemen Inspektur Jenderal (OIG), Pusat Pelayanan Medicare and Medicaid Services (CMS), Departemen Pertahanan, Departemen Tenaga Kerja, Departemen Kesehatan, dan badan-badan lain memiliki wewenang yang luas untuk mencari dan menjatuhkan sanksi berdasarkan berbagai undang-undang yang berbeda. Sanksi yang dikenakan dalam suatu kasus bergantung pada sejumlah faktor.

Pertama adalah statuta khusus (atau undang-undang) yang terlibat. Investigasi kecurangan pelayanan kesehatan yang kompleks biasanya akan melibatkan banyak undang-undang. Selanjutnya, perlu ditentukan apakah penyelidikan bersifat perdata atau pidana. Banyak undang-undang yang memiliki ketentuan baik untuk penegakan hukum perdata maupun pidana. Sanksi potensial dalam kasus perdata dan pidana akan bervariasi. Pada akhirnya karakter dasar dari bisnis atau praktik penyedia akan bersangkut paut, karena beberapa penyedia (seperti dokter dan apoteker) juga menghadapi sanksi tingkat negara.

Berikut adalah lima jenis sanksi yang diberikan bila investigasi fraud mengarah kepada tuntutan perdata atau pidana:

1. Denda dan ganti rugi tiga kali lipat
   Beberapa undang-undang yang digunakan untuk mengadili kecurangan dalam layanan kesehatan mencakup ketentuan denda keuangan (dikenal sebagai Civil Monetary Penalties/CMPs). Misalnya, berdasarkan UU Anti-suap, penyedia layanan dapat menghadapi denda hampir $ 75.000 per-pelanggaran. Ketika pemerintah menjatuhkan beberapa pelanggaran, penyedia dapat dengan mudah didenda jutaan dolar dalam konsekuensi finansial potensial. Hal yang sama berlaku di bawah False Claims Act. Di bawah FCA, penyedia layanan dapat didenda sekitar $ 21.500 per klaim palsu. Ketika penyelidikan FCA melibatkan dugaan berbagai klaim palsu, konsekuensi finansial potensial dapat menghancurkan sebagian besar praktik dan bisnis kecil.
   
   Selain denda, sanksi finansial untuk fraud kesehatan juga dapat mencakup ganti rugi tiga kali lipat. Ini berarti bahwa penyedia layanan dapat diminta untuk membayar tiga kali kerugian aktual yang diderita pemerintah sebagai akibat dari kecurangan tersebut.
   
   
2. Kompensasi
   Tindakan penegakkan kecurangan pelayanan kesehatan timbul dari tuduhan bahwa penyedia layanan memperoleh uang secara tidak sah dari pemerintah, biasanya berasal dari penagihan Medicare, Tricare, atau program pelayanan kesehatan federal lainnya yang tidak sesuai. Akibatnya, ketika mengambil tindakan hukum terhadap penyedia yang diduga melakukan kecurangan, pemerintah juga mencari tambahan jumlah yang tidak dibayar secara sesuai.
   
   
3. Pengecualian (Exclusion)
   Bagi banyak penyedia layanan, yang lebih memprihatinkan daripada risiko pertanggungjawaban keuangan adalah risiko program exclusion. OIG memiliki otoritas, dan dalam banyak kasus, penyedia layanan kesehatan dapat di-exclude dari program Medicare, Tricare, Medicaid, dan program lainnya. Bila provider di-exclude dari program tersebut, bukan hanya penyedia layanan tersebut tidak eligible dalam meminta penggantian dana layanan, peralatan, dan obat-obatan, namun penyedia layanan lain yang eligible juga dapat dikenai sanksi terhadap penagihan yang tidak semestinya atas layanan penyedia yang di-exclude tersebut. Pengecualian terhadap program-program diatas wajib diberikan bagi penyedia layanan kesehatan bila ditemui: 1. Kecurangan Medicare; 2. Keyakinan adanya kejahatan berupa bentuk kecurangan kesehatan lainnya; dan 3. Keyakinan adanya kejahatan yang melibatkan pembuatan, distribusi, peresepan, dan penyediaan obat-obat yang dikontrol.
   
   
4. Penahanan
   Dalam kasus kecurangan pelayanan kesehatan yang kriminal, penyedia layanan juga dapat menghadapi penahanan. Undang-undang pelayanan kesehatan federal termasuk False Claims Act dan Undang-Undang Anti-suap memiliki ketentuan untuk hukuman penjara sebagai sanksi pidana, dengan hukuman sampai dengan lima tahun untuk satu pelanggaran.
   
   
5. Tindakan Perizinan
   Untuk dokter, apoteker, dan penyedia layanan kesehatan berlisensi lainnya, sanksi untuk pelanggaran hukum pelayanan kesehatan mungkin juga termasuk penangguhan lisensi atau pencabutan. Pihak berwenang federal secara rutin merujuk penyedia layanan yang dicurigai melakukan kecurangan pelayanan kesehatan ke dewan perizinan negara bagian dan bahkan jika penyelidikan federal pada akhirnya tidak menimbulkan tuduhan, tuduhan tersebut cukup untuk membenarkan tindakan disipliner oleh dewan pemerintahan.

Text: Novika Handayani, dr.
Editor: PAR

Sumber: What You Need To Know About Health Care Fraud Sanctions; Oberheiden dan McMurrey, LLP; diunduh pada tanggal 15 Januari 2018

*Bila Anda merasa artikel ini bermanfaat, silakan share artikel ini. Sehingga manfaat ini juga dapat dirasakan orang sekitar Anda.
*Anda kami persilakan untuk menggunakan artikel ini untuk berbagai keperluan. Namun, jangan lupa mencantumkan nama penulis dan referensi terkait lainnya untuk menghindari plagiarisme.