Penyakit kardiovaskular adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas di dunia. Setelah usia 40 tahun, risiko sepanjang hidup terhadap penyakit kardiovaskular untuk laki-laki adalah 49% dan untuk wanita adalah 32%. Di Amerika Serikat, penyakit kardiovaskular menghabiskan biaya lebih dari 108 Milyar Dollar setiap tahunnya meliputi biaya pelayanan kesehatan, obat, dan hilangnya produktivitas.

Pada 2009, American Heart Association (AHA) menerbitkan penyataan ilmiah tentang self care sebagai bagian dari manajemen gagal jantung. Dalam literatur kardiovaskular, self care mengacu pada kepatuhan pasien terhadap rekomendasi pengobatan, respon sistem dan adopsi gaya hidup sehat seperti berhenti merokok dan manajemen berat badan. Menurut rencana strategi the National Institute of Nursing Research (NINR) yang juga menekankan self care terhadap penyakit kronis, tujuan utama dari program ini untuk meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup pasien dengan penyakit kronis. Self care interventions berjalan melalui: antar pasien dan penyedia layanan kesehatan; dalam suatu program edukasi grup penyakit tertentu; di fasilitas kesehatan ataupun di rumah; disampaikan oleh pemimpin grup sebaya (peer leaders) ataupun layanan kesehatan; dan melalui teknologi interaktif.

Dalam review penelitian oleh Dickson et al (2013) yang mengambil sampel studi nurse led self care interventions, dimana perawat yang merupakan penanggung jawab dalam program ini, intervensi dimulai saat pasien di rumah sakit dilanjutkan dengan follow up saat pasien di rumah. Pasien, dalam hal ini penderita gagal jantung, diberikan edukasi serta dukungan perilaku self care misalnya kepatuhan minum obat dan pengecekan tekanan darah secara mandiri. Studi oleh Suh et al (2010) yang memanfaatkan perkembangan teknologi untuk memonitor kesehatan pasien jantung di rumah adalah Weight and Activity with Blood Pressure Monitoring System (WANDA B System). WANDA B dikembangkan oleh para peneliti dari UCLA Wireless Health Institute dan UCLA School of Nursing. WANDA B menyediakan aplikasi pemantauan berbasis website, aplikasi di iphone serta SMS Reminder dan alert system bagi pasien. Hal ini memungkinkan dokter atau perawat memantau kondisi pasien yaitu denyut jantung, tekanan darah sistolik dan diastolik serta berat badan pasien kapanpun dan dimanapun secara berkesinambungan. Sistem ini juga dapat mencegah situasi bahaya pada pasien karena dokter atau perawat bisa segera menilai kondisi pasien yang emergensi dari data yang real time. Hasil dari pemantauan ketat berat badan pasien menghasilkan penurunan angka rawat inap, meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengurangi beban dari penyakit kardiovaskular dalam sistem pelayanan kesehatan (Suh et al., 2010).

Ditinjau dari sistem mikro pada rantai mutu rumah sakit menurut konsep Berwick, solusi pemantauan pasien jarak jauh ini melibatkan peranan penting dari tenaga medis diantaranya dokter (baik dokter spesialis atau umum) dan perawat. Hasil data yang real time ini membutuhkan kecekatan oleh tenaga medis dalam membuat keputusan untuk penanganan terbaik bagi pasien yang masuk ke dalam kondisi emergensi. Tenaga medis yang terlibat harus mengerti tentang sistem yang diterapkan di tempat mereka bekerja, misalnya penggunaan website, aplikasi, SMS ataupun metode yang lainnya. Kunci dari program ini adalah edukasi oleh tenaga medis kepada pasien sehingga manajemen pengobatan terintegrasi berjalan baik dan pasien berperan aktif. Dilihat dari konteks organisasi yakni manajer atau kepala sarana layanan kesehatan, program ini sangat membutuhkan kesiapan dan komitmen manajemen RS ataupun puskesmas baik dari segi dana, SDM, dan hal-hal teknis lainnya yang mendukung. Ide self care atau self management untuk penyakit kardiovaskular sudah banyak dikembangkan oleh berbagai negara termasuk di Indonesia. Manfaat dari self management tentu saja dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien kardiovaskular. Bukan saja pasien yang mendapat dampak positif, tetapi klaim biaya pengobatan di sarana layanan kesehatan bisa ditekan sehingga, keberhasilan program ini terutama di Indonesia, perlu ditinjau lebih jauh lagi dan diterapkan dengan baik pada era JKN saat ini.

Oleh : dr. Novika Handayani

Referensi

DICKSON, V. V., NOCELLA, J., YOON, H. W., HAMMER, M., MELKUS, G. D. & CHYUN, D. 2013. Cardiovascular disease self-care interventions. Nurs Res Pract, 2013, 407608.

SUH, M.-K., EVANGELISTA, L. S., CHEN, V., HONG, W.-S., MACBETH, J., NAHAPETIAN, A., FIGUERAS, F.-J. & SARRAFZADEH, M. 2010. WANDA B.: Weight and activity with blood pressure monitoring system for heart failure patients. 1-6.

 

Antenatal Care (ANC) merupakan 1 dari 4 esensial elemen dalam menegakan persalinan yang aman dan berkualitas sesuai dengan standar WHO. Oleh karena itu, ANC merupakan hal yang perlu mendapat perhatian serius selain memastikan kondisi kesehatan ibu dan janin ANC juga merupakan salah satu indikator mutu kesehatan ibu dan anak yang penting. Dalam era JKN saat ini, ANC mengambil bagian dalam kendali mutu dan kendali biaya demi menjamin seluruh ibu hamil mendapatkan pelayanan yang bermutu sejak hari pertama kehamilan sampai dengan melahirkan. ANC yang berkualitas akan membantu tenaga kesehatan untuk mempersiapkan kelahiran yang aman bagi ibu dan bayi. Melalui ANC berkualitas kondisi ibu dan bayi dimonitor secara ketat, apakah ibu termasuk dalam resiko tinggi, apakah pada saat melahirkan nanti akan terjadi komplikasi, dan lain-lain. ANC berkualitas juga memasukkan elemen promosi kesehatan, memberikan pertimbangan kepada ibu dalam memilih persalinan, inisiasi menyusui dini, gizi, kontrasepsi dan keluarga berencana.

Walaupun sebagian besar ANC di Indonesia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama namun tidak ada salahnya apabila kita menengok sedikit sebuah penelitian oleh Turan, Bulut, Nalbant, Ortayli, and Akalin (2006) dalam mengukur kualitas pelayanan ANC di 2 RS pemerintah dan 1 RS swasta di Turki. Turan et al. (2006) menggunakan framework yang dikembangkan oleh Bruce (1990) dengan mengkombinasikan data kuantitatif dan kualitatif dari responden pada ketiga rumah sakit tersebut, responden yang diwawancarai antara lain pasien, petugas bagian administrasi, rekam medik, serta dokter, perawat dan bidan yang melakukan ANC. Framework ini dapat juga digunakan untuk mengukur kualitas ANC di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Framework dari Bruce (1990) ini terdiri dari 6 elemen yang saling mendukung satu sama lain. Elemen-elemen ini tidak hanya mengukur mutu dari sisi provider tapi juga dari sisi pasien. Berikut adalah hasil pengukuran mutu ANC di 3 RS di Turki dengan menggunakan framework ini:

1. Kompetensi teknis: masih ada disparitas dalam pelayanan ANC antar rumah sakit dimana masih ada rumah sakit yang minim peralatan dan tenaga sehingga ANC yang dilakukan kurang maksimal. Di sisi lain, penggunaan peralatan yang berlebihan seperti USG membuat antrian untuk menggunakan peralatan USG menjadi sangat panjang dan membuat pasien mencari pelayanan USG di klinik swasta atau praktik dokter di luar rumah sakit dengan membayar biaya tambahan. Hal lain yang menjadi sorotan Turan et al. (2006) adalah masalah personal hygiene dari petugas rumah sakit yang masih rendah seperti kebiasan mencuci tangan dan merokok di lingkungan rumah sakit.
2. Mekanisme follow-up dan continuity of care: lemahnya manajemen data dan pengaturan jadwal praktek dokter membuat pasien yang melakukan ANC di rumah sakit pemerintah harus melakukan beberapa tes secara berulang-ulang. Hal ini disebabkan karena mereka ditangani oleh dokter yang berbeda dan dokumentasi riwayat ANC mereka terkadang kurang jelas. Selain itu, proses rujukan yang tidak menyertakan rekam medik pasien ditambah dengan tidak adanya tenaga kesehatan pendamping membuat penerima rujukan mengalami kesulitan dalam mengikuti proses perawatan dari pasien yang bersangkutan.
3. Ketepatan paket pelayanan: beberapa rumah sakit yang memiliki tenaga dan fasilitas yang terbatas terpaksa memilah pelayanan ANC mereka sehingga menjadi terfragmentasi atau terpisah-pisah. Hal ini membuat pasien harus melalui proses administrasi yang lebih panjang dan terkadang pasien harus mengeluarkan biaya ekstra untuk beberapa tes laboratorium yang tidak tersedia di rumah sakit tersebut.
4. Konseling dan penyampaian informasi: sebagian responden menyatakan bahwa mereka lebih banyak menerima informasi tentang perkembangan kehamilan dan bayi mereka pada saat ANC, sedangkan informasi mengenai komplikasi, pengenalan tanda-tanda bahaya, persiapan kelahiran, dan konseling mengenai kontrasepsi setelah melahirkan jarang disampaikan. Sementara hasil wawancara dengan tenaga kesehatan menyatakan bahwa mereka kesulitan untuk menjelaskan hal-hal tersebut karena tingkat pendidikan pasien yang rendah dan beban kerja mereka yang terlampau banyak.
5. Pengambilan keputusan terkait persalinan/pasca persalinan: sebagian besar responden merasa lebih nyaman mendiskusikan opsi persalinan mereka dengan dokter berjenis kelamin perempuan namun secara umum dalam ANC jarang dibahas mengenai alternatif persalinan mereka termasuk perawatan bayi pasca-persalinan dan opsi penggunaan alat kontrasepsi setelah bersalin.
6. Relasi interpersonal: konflik interpersonal baik antar tenaga kesehatan maupun tenaga kesehatan dengan pasien kerap terjadi di rumah sakit pemerintah dibandingkan rumah sakit swasta. Hal ini disebabkan karena tingginya beban kerja, kurangnya fasilitas, job description yang kurang jelas, dan insentif/kompensasi yang rendah.

Secara keseluruhan responden yang mendapatkan pelayanan ANC di rumah sakit swasta merasa lebih puas dibandingkan responden di rumah sakit pemerintah. Beberapa rekomendasi yang disarankan oleh Turan et al. (2006) untuk meningkatkan mutu ANC di rumah sakit di Turki antara lain merevisi standar mutu yang digunakan dengan diikuti oleh pelatihan yang rutin kepada bidan, perawat, dan dokter agar mereka dapat mengikuti standar yang ada. Implementasi electronical record system yang terhubung antara satu provider dengan provider lainnya untuk memastikan continuity of care.

Untuk mengurangi beban kerja tenaga kesehatan di rumah sakit Turan et al. (2006) menyarankan untuk memindahkan pelayanan ANC ke tingkat primary care dengan memanfaatkan kunjungan bidan namun tetap diawasi dengan ketat dan didukung dengan sumber daya yang memadai untuk memastikannya tetap berkualitas. Promosi kesehatan untuk ibu hamil juga perlu ditingkatkan minimal agar ibu hamil dapat mengetahui tanda-tanda bahaya selama kehamilan, inisiasi menyusui dini, dan pengambilan keputusan saat melahirkan. Untuk itu kemampuan komunikasi dari tenaga kesehatan harus terus ditingkatkan untuk bisa menyampaikan informasi tersebut kepada pasien dengan tepat.

Oleh: Stevie A. Nappoe-Master Student, The University of Alabama at Birmingham, Fulbright Scholar 2016

Referensi :
Bruce, J. (1990). Fundamental elements of the quality of care: a simple framework. Studies in Family Planning, 21(2), 61-91.
Turan, J. M., Bulut, A., Nalbant, H., Ortayli, N., & Akalin, A. A. K. (2006). The Quality of Hospital-based Antenatal Care in Istanbul. Studies in Family Planning, 37(1), 49-60. doi:10.1111/j.1728-4465.2006.00083.x

Keselamatan pasien merupakan salah satu topik yang paling sering mendapat perhatian di rumah sakit maupun puskesmas. Kerap kali pelatihan, seminar, dan workshop tentang keselamatan pasien selalu menjadi agenda tahunan tetap di rumah sakit dan puskesmas.

Namun sangat disayangkan, nampaknya keselamatan pasien sangat sulit dicapai, banyak kasus kematian maupun komplikasi yang terjadi akibat dari medical error oleh tenaga medis, minimnya peralatan, penanganan yang terlambat, dan sebagainya. Di era JKN ini, pencapaian pelayanan yang bermutu tinggi dengan mengedepankan keselamatan pasien menjadi prioritas utama demi menegakkan kendali mutu kendali biaya di pelayanan kesehatan.

Sebuah studi kualitatif oleh Aveling, Kayonga, Nega, and Dixon-Woods (2015) pada 57 tenaga medis di 2 rumah sakit di Afrika Timur mungkin bisa dijadikan pedoman dalam menemukan intervensi yang tepat untuk masalah ini. Aveling et al. (2015) menemukan ada 3 faktor yang mempengaruhi sulitnya menegakan keselamatan pasien pada 2 rumah sakit tersebut yakni material yang mencakup lingkungan fisik, peralatan dan medical supply; sumber daya manusia; dan hubungan internal yang mencakup kerjasama tim dan struktur organisasi.

Berdasarkan analisis kualitatif terhadap jawaban responden beberapa masalah yang ditemukan menyangkut material merupakan masalah klasik yang sering kita temui di rumah sakit pada umumnya di negara-negara berkembang seperti kondisi bangunan yang buruk, pintu dan jendela yang tidak berfungsi dengan baik, listrik dan air yang tidak lancar dan sebagainya. Minimnya peralatan kesehatan juga menjadi salah satu masalah yang sering dikemukakan oleh responden, masalah ini erat kaitannya dengan keterbatasan dana. Terlepas dari itu, responden juga mengeluhkan manajemen pemeliharaan yang buruk untuk peralatan yang ada yang menyebabkan peralatan tersebut tidak dapat berfungsi dengan baik walaupun tergolong peralatan baru. Hal lain yang menjadi hambatan adalah proses pengadaan dan distribusi peralatan oleh pemerintah setempat yang masih lemah sehingga menyebabkan keterlambatan, alat rusak karena penyimpanan yang tidak sesuai, dan sebagainya.

Masalah sumber daya manusia juga menjadi perhatian dari responden, kurangnya pelatihan terkait keselamatan pasien seperti pencegahan infeksi pada perawat dan bidan. Selain itu seringnya rotasi juga memberikan dampak yang negatif, staf baru dengan minim pelatihan terkait keselamatan pasien sering kali menjadi sumber medical error dalam memberikan perawatan kepada pasien. Masih berkaitan dengan sumber daya manusia, hubungan internal antar staf dan struktur organisasi juga menjadi keluhan dari responden. Seringnya konflik antar staf dan lemahnya kerja sama tim merupakan faktor utama dalam menegakan keselamatan pasien.

Adanya gap antara dokter dan perawat merupakan salah satu yang dikeluhkan responden, dalam banyak kasus dokter tidak mempertimbangkan masukan dari perawat yang mana berdampak pada kondisi pasien seperti meningkatkan resiko infeksi dan gagal dalam menerapkan SOP. Selain itu minimnya supervisi dan evaluasi juga menyebabkan banyak SOP yang dilanggar dalam proses perawatan pasien.

Aveling et al. (2015) menemukan bahwa masalah keselamatan pasien di negara maju dan berkembang sesungguhnya hampir sama dan dipengaruhi oleh faktor manusia, sumber daya, budaya kerja dan perilaku tenaga medis.

Oleh karena itu, dalam menegakan keselamatan pasien investasi pada sumber daya manusia dan peralatan saja tidak akan cukup tanpa reformasi sistem dan perubahan budaya kerja. Investasi merupakan hal yang esensial, namun menurut Aveling et al. (2015), untuk memastikan investasi tersebut memberikan kontribusi yang signifikan proses pengadaan, distribusi, dan pemeliharaan harus mendapakan perhatian lebih. Sama halnya dengan sumber daya manusia, staf yang ada perlu medapat dukungan baik dari segi insentif maupun lingkungan kerja untuk memotivasi mereka dalam mempraktekkan keselamatan pasien dalam pekerjaan mereka.

Pendekatan bottom-up merupakan hal yang perlu dipertimbangkan, suara dan saran dari front liner staf sangat diperlukan guna menemukan masalah yang paling mendasar dalam menegakan keselamatan pasien.

Oleh: Stevie A. Nappoe, Master Student-The University of Alabama at Birmingham, Fulbright Scholar 2016

Referensi: Aveling, E.-L., Kayonga, Y., Nega, A., & Dixon-Woods, M. (2015). Why is Patient Safety so Hard in Low-Income Countries? A Qualitative Study of Healthcare Workers’ Views in Two African Hospitals. Globalization and health, 11(1), 6.

Pengukuran Kualitas Antibiotik

Antibiotik hanya bekerja untuk mengobati penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Antibiotik tidak bermanfaat mengobati penyakit yang diakibatkan oleh virus atau nonbakteri lainnya. Pemberian antibiotik secara rasional diartikan sebagai pemberian antibiotik yang tepat indikasi, tepat penderita, tepat obat, tepat dosis dan waspada terhadap efek samping obat yang dalam arti konkritnya adalah:

1. Pemberian resep yang tepat atau sesuai indikasi
2. Pemberian dosis yang tepat
3. Lama pemberian obat yang tepat
4. Interval pemberian obat yang tepat
5. Aman pada pemberiannya
6. Terjangkau oleh penderita.13

Untuk meningkatkan pemberian antibiotik yang rasional, pemberian antibiotik pada unit pelayanan kesehatan selain harus disesuaikan dengan pedoman pengobatan juga sangat dipengaruh oleh pengelolaan obat.14 Pemberian antibiotik juga disesuaikan dengan Formularium Rumah Sakit yaitu daftar obat yang disepakati beserta informasinya yang harus ditetapkan di rumah sakit. Formularium Rumah Sakit disusun oleh tim khusus dan disempurnakan dengan mempertimbangkan obat lain yang terbukti secara ilmiah dibutuhkan di rumah sakit tersebut.

Penilaian mengenai rasionalitas pemberian antibiotik memuat dua aspek penting untuk dievaluasi yaitu jumlah antibiotik yang digunakan yang disebut dengan kuantitas dan ketepatan dalam pemilihan jenis antibiotik, dosis serta lama pemberian yang disebut kualitas.

Kualitas pemberian antibiotik dapat dinilai dengan melihat catatan medis. Hal-hal yang harus dinilai antara lain ada tidaknya indikasi, dosis, lama pemberian, pilihan jenis dan sebagainya.

Gyssens, dkk membagi kategori kualitas pemberian antibiotik sebagai berikut:

1. Kategori I: pemberian dengan indikasi yang tepat
2. Kategori II: pemberian antibiotik yang tidak tepat:
   1. Dosis
   2. Interval
   3. Rute
3. Kategori III: pemberian antibiotik atas indikasi yang tepat dosis/interval/rute yang tepat tapi tidak tepat dalam lama pemberian (terlalu lama atau terlalu sebentar)
4. Kategori IV: pemberian antibiotik yang tepat indikasi, dosis/interval/rute serta lama pemberian tetapi tidak tepat jenisnya
   
   1. Ada pilihan antibiotik lain yang lebih efektif
   2. Ada pilihan antibiotik lain yang kurang toksik
   3. Ada pilihan antibiotik lain yang lebih murah
   4. Ada pilihan antibiotik lain yang lebih sempit spektrumnya.
5. Kategori V: pemberian antibiotik yang tanpa indikasi
6. Kategori VI: rekam medis tidak lengkap untuk dievaluasi.

Penilaian kualitas pemberian antibiotik pada penelitian ini menggunakan alur Gyssens.

Waktu pemberian antibiotik merupakan hal penting. Tempat dimana timing memiliki pengaruh yang besar yaitu pada pemberian antibiotik profilaksis dalam kasus bedah. Durasi pemberian antibiotik seharusnya cukup lama untuk membunuh bakteri kausatif, namun cukup singkat untuk mikroflora endogen pada pasien, dan cukup singkat untuk mikroflora di lingkungan. Penelitian ini menggunakan kriteria Gyssens.

Kualitas pemberian antibiotik dinilai dengan melihat langsung catatan medis kemudian oleh reviewer independen dengan menggunakan bagan alur Gyssens untuk menilai peresepan antibiotik. Setiap antibiotik yang diresepkan oleh dokter dapat digolongkan dalam tiga tipe, yaitu terapi, profilaksis, dan unknown atau tidak diketahui tujuannya. Pemberian antibiotik tanpa adanya gejala klinis infeksi yang diberikan setengah sampai satu jam sebelum tindakan bedah disebut profilaksis. Peresepan untuk profilaksis diberi label Antimicrobial Drug Prophylaxis (ADP). Pemberian antibiotik tipe terapi dapat dibedakan menjadi Antimicrobial Drug Empiric therapy (ADE), Antimicrobial Drug Extended Empiric therapy (ADET) dan Antimicrobial Drug Documented (ADD) therapy. ADE merupakan terapi empirik yang digunakan pada 72 jam pertama perawatan dan belum terdapat hasil kultur. ADET adalah terapi empirik luas tanpa diagnosis definitif yang merupakan kelanjutan dari ADE. ADD merupakan terapi yang diberikan setelah diagnosis definitif tegak/ setelah hasil pemeriksaan mikrobiologi keluar. Sedangkan untuk tipe terapi unknown diberi label Antimicrobial Drug Unknown (ADU) therapy, yaitu apabila antibiotik diberikan tanpa ada indikasi pemberian antibiotik.

Penutup

Kualitas antibiotik yang ternilai dengan baik mencerminkan penerapan pemakaian antibiotik yang bijaksana (prudent use of antibiotics). Pemberian tersebut selain secara empiris, juga secara definitif berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi yaitu tes sensitivitas antibiotik yang harus disertai usulan pemilihan jenis antibiotik dengan mempertimbangkan keadaan klinis pasien.

Mikrobiologi klinik dalam hal ini memegang peranan. Mikrobiologi klinik merupakan cabang Ilmu Kedokteran Medik yang memanfaatkan kompentensi di bidang Kedokteran Umum dan Mikrobiologi Kedokteran untuk bersama-sama klinisi terkait melaksanakan tindakan surveilans, pencegahan dan pengobatan penyakit infeksi serta secara aktif melaksanakan tindakan pengendalian infeksi di lingkungan rumah sakit, fasilitas pelayananan kesehatan lain maupun masyarakat.

Pada pelayanan/asuhan medis dalam menghadapi masalah medis yang berhubungan dengan infeksi, diagnosis rasional dan bijak apabila analisis data dan informasi hasil pengkajian menggunakan landasan teori dan konsep mikrobiologi kedokteran, terutama kepentingannya dalam merancang alternatif tindakan dan terapi antibiotik pilihan (educated-guess).

Pemerintah Republik Indonesia melalui Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan mengeluarkan keputusan HK. 02.04/1966/I/1966/11 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pelayanan Intensiv Care Unit (ICU) yang di dalamnya menyebutkan bahwa tim di ICU salah satunya adalah dokter spesialis mikrobiologi klinik dengan tugas mengawal pemakaian antibiotik yang bijak.

Hal ini selaras dengan panduan yang diacu internasional yaitu panduan dari Infectious Diseases Society of America (IDSA) dan American Society for Microbiology (ASM) melalui dokumen yang dipublikasikan 10 Juli 2013 mengenai peranan spesialis mikrobiologi klinik yang tak hanya di tingkat laboratorium dengan menyediakan hasil yang akurat namun juga di tingkat klinik dengan melakukan konfirmasi hasil laboratorium mikrobiologi dengan kondisi klinis penderita.

Oleh: dr. Ridha Wahyutomo, Sp.MK (Mikrobiologi Klinik RS. Mardi Rahayu)

Referensi:

1. Chambers, H.F., 2010, General Principles of Antimicrobial Therapy, In: Goodman and Gilman’s ThePharmacological Basis of Therapeutics, 12th Edition, McGraw-Hill Companies, New York, 316-317
2. Russell AD. Types of antibiotics and synthetic antimicrobial agents. In: Denyer SP, Hodges NA, Gorman SP, editors. Hugo and Russell’s Pharmaceutical Microbiology. 8 ed. Massachusetts, USA: Blackwell Science Ltd; 2011. p. 152-4.
3. Rezaei M, Komijani M, Javadirad SM. Bacteriostatic Agents. In: Bobbarala V, editor. A Search for Antibacterial Agents. Rijeka, Croatia: InTech; 2012. p. 219.
4. Porco TC, Gao D, Scott JC, Shim E, Enanoria WT, Galvani AP, et al. When Does Overuse of Antibiotics Become a Tragedy of the Commons? PLoS ONE. 2012;7(12):1-3.
5. Fonseca MJo, Santos CL, Costa Pc, Lencastre L, Tavares F. Increasing Awareness about Antibiotic Use and Resistance: A Hands-On Project for High School Students. PLoS ONE. 2012;7(9):1-2.
6. World Health Organization. The Role of Education in the Rational use of medisines: New Delhi: WHO; 2008
7. Opal SM, Mayer KH, Medeiros AA. Mechanisms of Bacterial Antibiotic Resistance. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7 ed. USA: Churchill Livingstone; 2010. p. 236-48
8. Enzler MJ, Berbari E, Osmon DR. Antimicrobial Prophylaxis in Adults. Mayo Clinic Proceedings. 2011;86(7):686-701.
9. Hadi U, Duerink DO, Lestari ES, Nagelkerke NJ, Keuter M, Veld DHit, et al. Audit of antibiotic prescribing in two governmental teaching hospitals in Indonesia. Clinical Microbiology Infectious Disease. 2008;14:698–707.
10. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Buku Panduan Implementasi PPRA di Rumah Sakit. 2012
11. Jawetz, Melnick, Adelberg, 2011, Antimicrobial Chemotherapy, In : Jawetz, Melnick, and Adelberg's Medisal Microbiology, 24th Edition, McGraw-Hill Companies, New York, 163-66
12. DeMarco CE, Lerner SA. Mechanisms of Action of Antimicrobial Agents. In: Goldman E, Green LH, editors. Practical Handbook of Microbiology. USA: CRC Press; 2009. p. 132-40.
13. Cunha BA. Antibiotik Essentials. Massachusetts: Physicians' Press; 2010
14. Depkes R.I.,. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta. 2008
15. Gyssens . IC,. Audit For monitoring quality antimikrobial prescription, dalam : Gould I.M. Van Der Meer, penyunting Antibiotik Policies: Theory and practice, Kluwer Academic Publisher, New York, 2005, h.197-226
16. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pelayanan ICU di Rumah Sakit. In: Kesehatan, editor. Jakarta: Kemenkes; 2011. p. 1-8.
17. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Bourbeau P, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Infectious Diseases Society of America. 2013:1-100.