Oleh: Hanevi Djasri

Tata kelola pelayanan klinis yang baik atau Good Clinical Governance kembali hangat dibicarakan di Indonesia pada era Jaminan Kesehatan Nasional, dimana fasilitas pelayanan kesehatan dituntut untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu namun tetap dapat menjaga biaya pelayanan tetap efisien (kendali mutu dan kendali biaya).

Sejak tahun 2006, penulis telah melakukan pendampingan penerapan tatakelola klinis diberbagai rumah sakit (RS) pemerintah dan swasta dan juga diberbagai Puskesmas. Meskipun detail penerapan tata kelola klinis di pelayanan kesehatan tingkat pertama dan tingkat sekunder-tersier
berbeda, namun secara umum konsep dasarnya tetap sama.

Konsep dasar yang perlu dipahami sebelum mulai menerapkan berbagai kegiatan terkait tata kelola klinis yang baik adalah pemahaman mengenai pilar/komponen yang membangun clinical governance serta standar yang dapat digunakan untuk menilai/mengaudit ketepatan penerapan good clinnical governace.

Berikut ini akan penulis paparkan mengenai ke 4 pilar dan 8 standar clinical governance serta cara melakuan audit/ penilaian dengan contoh aplikasi di RS namun juga dapat berlaku di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.

Pilar Good Clinical Governance

Banyak konsep tentang komponen kegiatan clinical governance akan tetapi secara garis besar terdiri atas empat pilar seperti yang dikembangkan di negara bagian Australia Barat (gambar 1)

Gambar 1. Clinical Governance for the Western Australian Public Health System

1. Fokus pada customer (customer value)

Pilar pertama adalah nilai konsumen, yang mendorong pelayanan kesehatan untuk melibatkan konsumen dan stakeholder dalam mempertahankan dan meningkatkan kinerja pelayanan dan dalam perencanaan untuk masa depan organisasi. Konsumen dalam hal ini bukan hanya pasien, akan tetapi juga meliputi pemerintah setempat dan organisasi non-pemerintah.

Dalam menerapkan pilar pertama ini selain melibatkan konsumen, rumah sakit juga harus memperhatikan nilai-nilai yang dianut oleh konsumen tersebut. Contoh nilai-nilai yang dianut oleh konsumen misalnya pasien meyakini bahwa suatu rumah sakit yang baik adalah rumah sakit yang dokternya mampu menjelaskan dengan baik mengenai penyakit yang dialami oleh pasien dan juga dokter dapat menjelaskan rencana tindakan medis yang akan dilakukan.

Keterlibatan konsumen yang efektif memerlukan kepemimpinan yang baik pula untuk memastikan bahwa keterlibatan tersebut bermanfaat, efektif dan memberikan hasil yang positif hasil bagi pelayanan kesehatan. 

Berikut adalah hal-hal penting dari customer value: a) Hubungan yang berkelanjutan, yaitu melibatkan konsumen yang menekankan komunikasi dua arah antara konsumen dan rumah sakit. Contohnya adalah termasuk informed consent, manajemen keluhan, survei kepuasan pasien dan memberikan informasi tentang layanan bagi pasien dan keluarganya. b) Partisipasi konsumen, yaitu melibatkan konsumen dalam perencanaan rumah sakit, kebijakan pembangunan dan pengambilan keputusan. Hal ini dilakukan untuk memastikan kepada konsumen bahwa rumah sakit benar-benar menyediakan pelayanan yang mudah diakses, adil dan responsif terhadap prioritas-prioritas setempat.

Outcome yang diharapkan adalah:

• Peningkatan pemahaman karyawan terhadap pelayanan kesehatan dan lebih responsive terhadap kebutuhan pelanggan/pasien.
• Peningkatan pengetahuan pelanggan/pasien dan juga peningkatan partisipasi pelanggan/pasien dalam pelayanan kesehatan dan manajemen.
• Peningkatan kepercayaan pelanggan/pasien terhadap organisasi pelayanan kesehatan/rumah sakit.
• Peningkatan outcome pelanggan/pasien.

Dengan menerapkan Clinical Governance diharapkan RS dapat

lebih memperhatikan konsumen dengan memperhatikan nilai-nilai yang dianut oleh konsumen tersebut.

2. Clinical performance and evaluation

Pilar yang kedua ini bertujuan untuk menjamin penggunaan serta monitoring dan evaluasi standar klinis yang berbasis bukti (evidence-based). Hasilnya adalah sebuah budaya, di mana evaluasi organisasi dan kinerja klinis, termasuk audit klinis merupakan hal yang umum dan diharapkan ada di setiap organisasi pelayanan klinis. Terdapat tiga buah alat yang dapat digunakan untuk membantu organisasi layanan kesehatan
untuk mencapai hasil ini, yaitu standar klinis, indikator klinik, dan audit klinik.

Hal ini sudah diwujudkan oleh RS dengan telah dimilikinya daftar indikator klinik yang digunakan untuk mengukur kinerja klinik. Tahap yang masih harus dilakukan RS adalah melakukan evaluasi terhadap hasil dari pengukuran kinerja klinik tersebut. Perlu ada kerjasama dari semua pihak di rumah sakit, antara lain komite medis, keperawatan, hingga marketing. Jika pengukuran kinerja klinik menunjukkan hasil yang baik, maka hal ini dapat digunakan sebagai alat untuk marketing rumah sakit, yaitu dengan menunjukkan kepada masyarakat bahwa RS mampu memberikan pelayanan klinik dengan baik yang ditunjukkan dengan bukti pengukuran kinerja klinik.

Outcome yang diharapkan adalah:

• Pengembangan clinical pathway di dalam praktek klinis.
• Peningkatan kepatuhan terhadap praktek klinis berbasis bukti dan berkurangnya variasi dalam praktek klinis.
• Peningkatan outcome pelanggan/pasien.
• Berkurangnya biaya perawatan kesehatan melalui pengurangan efek samping.

3. Clinical risk management

Segala kegiatan di rumah sakit memiliki risiko, baik untuk pasien maupun untuk petugas yang berada di dalam rumah sakit tersebut. Meskipun demikian perlu dilakukan penjaminan bahwa risiko yang muncul minimal. Pilar ketiga ini menitikberatkan untuk meminimalisir risiko klinis dan
meningkatkan keamanan kepada pasien dan petugas secara keseluruhan. Hal ini dicapai dengan melakukan identifikasi, mengurangi risiko, dan mengurangi kejadian yang tidak diinginkan.

Aspek-aspek yang tercakup dalam manajemen risiko klinis adalah: a) pelaporan, monitoring, dan analisis trend kejadian yang tidak diinginkan, b) pelaporan, monitoring, dan penyelidikan klinis kejadian yang jarang terjadi (sentinel event), c) analisis risiko, termasuk identifikasi, penyelidikan, evaluasi dan analisis risiko klinis.

Sebagai catatan komite atau subkomite keselamatan pasien bukanlah satu-satunya pihak yang berperan dalam menerapkan pilar ini, namun menjadi tanggung jawab dari seluruh staf dan seluruh pihak yang ada di rumah sakit.

Outcome yang diharapkan:

• Peningkatan monitoring dan pelaporan kejadian yang tidak diharapkan.
• Peningkatan pemantauan terhadap insiden klinik dan kejadian yang tidak diharapkan.
• Peningkatan proses risk management.
• Pengurangan jumlah kejadian yang tidak diharapkan.

4. Profesional development and management

Pilar keempat ini mendukung proses pemilihan dan perekrutan staf klinis. Dalam hal ini profesionalisme terus dikembangkan, dijaga, dimonitor, dan dikontrol. Proses ini menjamin staf yang ditunjuk dan diperkerjakan adalah orang yang terampil dan berhati-hati terhadap prosedur baru. Hal yang tercakup dalam pilar keempat ini adalah standar kompetensi dan pengembangan profesional berkelanjutan.

RS melakukan upaya agar semua staf dapat meningkatkan kompetensinya, baik dalam skala besar maupun skala kecil. Dalam skala besar misalnya adalah dengan menjalani pendidikan formal, mengikuti pelatihan-pelatihan. Sedangkan peningkatan kompetensi dalam skala kecil dicontohkan dengan belajar melalui pengalaman yang ada sehari-hari yang muncul dan dibahas di dalam kegiatan morning meeting, yaitu
masalah yang ada dipecahkan berumah sakitama dan diupayakan kegiatan tindak lanjutnya.

Termasuk dalam profesional development and management adalah pengelolaan kinerja para staf. RS telah memiliki Key Performance Indicators (KPI), bahkan KPI yang ada telah sampai pada level individu. Perlu juga dikembangkan KPI untuk para dokter, KPI untuk para perawat, dan KPI untuk para profesional.

Bagian SDM bukanlah satu-satunya bagian yang bertanggung jawab terhadap profesional development and management di rumah sakit, namun merupakan tanggung jawab dari seluruh staf yang ada di rumah sakit, dan tugas tim auditor internal adalah memastikan bahwa semua staf terlibat di dalamnya.

Outcome yang diharapkan adalah: Peningkatan kredensial dokter; Peningkatan pengembangan profesional dan pelatihan keterampilan untuk karyawan; Peningkatan kinerja manajemen; dan Peningkatan kepuasan kerja karyawan.

baca selengkapnya pada link berikut

klik disini

 

Pasien osteoporosis lebih berisiko mengalami fraktur apabila terjatuh atau mengalami trauma lainnya. Risiko fraktur ini dapat diminimalkan dengan melakukan tes diagnosa yang sesuai, terapi farmakologi, dan penggunaan standar penilaian perawatan yang telah tersedia.

Studi pada artikel ini bertujuan mengembangkan penilaian performa klinis untuk menilai kualitas klinisi dalam penatalaksanaan pasien osteoporosis dan menentukan standar performa kompetensi dan pelayanan prima. Responden pada studi dengan disain retrospective cohort study ini terdiri dari 381 dokter penyakit dalam dan sub spesialis bersertifikasi terbatas. Penilaian berdasarkan 8 dasar penilaian yang dipergunakan oleh American Board of Internal Medicine (ABIM) Osteoporosis Practice Improvement Module (PIM), berdasarkan web-based tool yang menggunakan kajian grafik medis untuk membantu klinisi menilai dan meningkatkan pelayanan pasien. Studi ini juga menggunakan Physician Practice Connections Readiness Survey (PPC-RS) untuk menilai validitas kesimpulan yang dibuat dari skor komposit.

Sedangkan metodologi studi ini mengadaptasi dari metode pengaturan Standar Angoff dan metode Dunn-Rankin yang dipatenkan dengan melibatkan panel ahli dalam membuat komposit pada perawatan osteoporosis dan menetapkan standar perawatan yang kompeten dan pelayanan prima.

Hasil studi menunjukkan bahwa skor rata-rata komposit adalah 67,54 dari nilai maksimum 100, dengan reliabilitas 0,92. Standar kompetensi yang diperoleh adalah 46,87 dan untuk pelayanan prima adalah 83,58. Kedua standar tersebut memiliki klasifikasi akurasi yang tinggi yakni 0,95. Sebanyak 16% dokter memiliki performa di bawah standar pelayanan yang kompeten, 22% memiliki standar pelayanan prima. Capaian performa dokter spesialis lebih tinggi dibanding dokter umum dan adanya hhbungan antara praktik infrastruktur yang baik dengan tingginya skor komposit menunjukkan adanya bukti yang valid.

Berikut adalah tabel Penilaian Standar Kompetensi dan Pelayanan Prima menggunakan ABIM Osteoporosis PIM:

Sedangkan distribusi skor komposit untuk standar performa adalah sebagai berikut

 

Pada studi ini, umpan balik performa dokter bergantung pada standar absolut pelayanan yang diberikan oleh dokter, dengan pendekatan ‘berarti’ untuk evaluasi diri dalam upaya meningkatkan pelayanan pasien. Umpan balik yang disampaikan dalam studi ini diharapkan dapat membantu dokter untuk mengidentifikasi area mana saja yang dapat ditingkatkan dalam pelayanan pasien osteoporosis, menurunkan angka kematian, ketergantungan, dan biaya pelayanan kesehatan.

Disarikan Oleh: Lucia Evi Indriarini, MPH.

Sumber: Weng, W., Hess, B.J., Lynn, L.A., and Lipner, R.S. (2015). Assessing the Quality of Osteoporosis Care in Practice. J Gen Intern Med 30(11):1681–7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4617929/ 

 

Kepuasan pasien masih merupakan salah satu faktor penting untuk menilai mutu pelayanan kesehatan dan memperkirakan outcome pelayanan yang positif. Pada artikel ini akan dipaparkan hasil studi pengaruh persepsi pasien HIV/AIDS terhadap mutu pelayanan kesehatan yang terkait dengan penggunaan antiretroviral sebagai pengobatan di Manaus Brazil.

Penelitian menggunakan non-randomized dan analisis cross sectional untuk mengeksplorasi hubungan antara kepuasan pasien dan kepatuhan penggunaan obat antiretroviral sebagai perawatan pasien HIV/AIDS. Studi ini juga membandingkan antara kepuasan pasien di rumah sakit utama di kota dengan fasilitas kesehatan di daerah. Menggunakan data respon dari survei terhadap 812 pasien dan data kesehatan dari 713 pasien, analisis yang digunakan adalah analisis deskriptif dan regresi untuk mengidentifikasi karakteristik fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan tingginya tingkat kepuasan pasien dan tingginya tingkat kepatuhan menggunaan obat antiretroviral.

Berikut adalah tabel distribusi responden dalam penelitian ini:

Responden penelitian merupakan pasien dengan HIV/AIDS berusia 18 tahun atau lebih, berjenis kelamin pria dan wanita, yang pernah setidaknya berkunjung satu kali di fasilitas kesehatan. Pasien baru tidak dijadikan responden dalam penelitian ini karena survei kepuasan yang dilakukan berdasarkan pada kepuasan terhadap konsultasi terakhir pasien pada saat berobat ke fasilitas kesehatan. Sedangkan demografi karakteristik responden secara detil adalah sebagai berikut:

Dua pertanyaan utama dalam penelitian ini mencakup:

1. Apa yang paling relevan di fasilitas kesehatan terkait faktor yang berhubungan dengan tingkat kepuasan pasien yang tinggi (Model spesifikasi yang dipergunakan: Kepuasan Pasien= F(karakteristik fasiitas kesehatan, karakteristik pasien)
2. Apakah tingkat kepuasan pasien yang tinggi menyebabkan tingginya tingkat kepatuhan penggunaan obat antiretroviral (Model spesifikasi yang dipergunakan: Kepatuhan penggunaan obat antiretroviral= F(kepuasan pasien, karakteristtik pasien)

Hasil penelitian menyebutkan bahwa ditemukan hubungan yang jelas dan positif antara kepuasan pasien terhadap mutu pelayanan kesehatan dan kepatuhan penggunaan obat antiretroviral. Pasien yang memilik akses lebih baik terhadap fasilitas kesehatan dan pelayanannya (kenyamanan lokasi, kemudahan waktu perjalanan, dan waktu tunggu yang singkat) memiliki tingkat mutu pelayanan yang tinggi dan juga kepatuhan penggunaan obat antiretroviral. Studi ini juga menemukan bahwa tingkat kepuasan pasien lebih tinggi di fasilitas kesehatan daerah dibandingkan dengan pasien yang memperoleh pelayanan di rumah sakit utama.

Berikut adalah tabel kepuasan pasien secara umum dan indikator aksesbilitas yang dihasilkan pada penelitian ini:

Sedangkan faktor-faktor yang berhubngan dengan kepuasan pasien ditampilkan secara lengkap pada tabel berikut:

Penelitian ini juga membandingkan antara faktor-faktor terkait kepuasan pasien yang ada di rumah sakit pusat/utama dengan faktor-faktor terkait kepuasan pasien di fasilitas kesehatan daerah, yang hasilnya dapat dilihat pada tabel berikut:

Selain membandingkan tingkat kepuasan pasien di dua fasilitas kesehatan tersebut. Penelitian ini juga mengkaji dampak kepuasan pasien terhadap tingkat kepatuhan penggunaan obat antiretroviral, yang secara lengkap ditampilkan pada tabel berikut:

Penelitian ini membuktikan bahwa pengalaman pasien pada saat memperoleh perawatan di fasilitas kesehatan dapat meningkatkan outcome kesehatan yang diharapkan. Banyak faktor lain berperan penting pada kepatuhan atau ketidakpatuhan pasien menggunakan obat antiretroviral yang berada di’luar’ kendali fasilitas kesehatan. Namun temuan yang perlu ditekankan adalah fasilitas kesehatan dapat berkontribusi untuk meningkatkan kepatuhan penggunaan obat antiretroviral dengan meningkatkan pengalaman postif pasien saat mendapatkan perawatan di fasilitas kesehatan. Studi ini juga dapat menunjukkan adanya manfaat potensial dari pelayanan kesehatan daerah untuk meningkatkan kepuasan pasien dan kepatuhan penggunaan obat antiretroviral.

Dirangkum oleh : Lucia Evi Indriarini, MPH.
Sumber : Leon et al. (2019). HIV/AIDS health services in Manaus, Brazil: patient perception of quality and its influence on adherence to antiretroviral treatment. BMC Health Service Research. 19:344. https://doi.org/10.1186/s12913-019-4062-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6543648/pdf/12913_2019_Article_4062.pdf 

 

Telah diketahui bahwa pemberian Air Susu Ibu (ASI) bermanfaat bagi bayi dan ibu. Diantaranya adalah adanya pengurangan risiko kesehatan sebagai luaran yang diperoleh dengan pemberian ASI eksklusif (exclusive breastfeeding-EBF).

Air susu ibu merupakan sumber nutrisi optimal bagi bayi baru lahir dan memberikan banyak manfaat. Bayi yang disusui memiliki risiko kematian yang lebih rendah, dan risiko lebih rendah terkena penyakit anak-anak seperti; gangguan pernapasan, infeksi saluran cerna, otitis media, dan leukemia pada anak, diabetes, dan obesitas. Sedangkan manfaat bagi ibu, diantaranya berisiko rendah terjadi pendarahan postpartum, kanker payudara dan ovarium, serta risiko rendah terkena diabetes tipe 2.

Terlepas dari manfaat pemberian ASI eksklusif, tingkat pemberian ASI eksklusif berada dibawah standar yang ditetapkan oleh Healthy People 2020, dan Ohio exclusive breastfeeding (EBF) juga menunjukkan tingkat capaian yang rendah. Hal ini dapat disebabkan oleh edukasi antenatal, dan dukungan rumah sakit untuk mewujudkan penerapan program pemberian ASI eksklusif yang secara signifikan dapat mendukung kesuksesan, keeksklusifan, dan durasi pemberian ASI eksklusif, selain juga faktor sosioekonomi, serta jumlah ibu yang berpengalaman memberikan ASI eksklusif.

Isu ini juga menjadi perhatian salah satu rumah sakit akademik di Cincinnati-Ohio karena rendahnya tingkat pemberian ASI eksklusif (EBF) juga terjadi di rumah sakit tersebut (University of Cincinnati Medical Center-UCMC). Untuk itu dilakukan suatu upaya untuk meningkatkan pemberian ASI eksklusif dengan penerapan Learning Collaborative Model dengan proyek Best Fed Beginning.

Upaya kolaborasi peningkatan kualitas fasilitas pelayanan ini memiliki sasaran populasi yang berisiko tinggi tidak memberikan ASI eksklusif. Program Best Fed Beginning (BFB) dikoordinatori oleh Natioal Institute for Children’s Health Quality dan bekerjasama dengan Centers for Disease Control and Baby-Friendly USA (BFUSA). Program BFB memberikan pelatihan, bantuan teknis, dan bimbingan menyusui, peningkatan kualitas, dan akses untuk berbagi pengetahuan.

Tujuan yang ingin dicapai oleh UCMC adalah bekerjasama dengan rumah sakit yang berupaya meningkatkan tingkat pemberian ASI eksklusif hingga 90% pada Agustus 2014 dan mencapai Baby Friendly pada September 2014.

Metode ilmiah yang dipergunakan dalam penerapan program ini termasuk diantaranya menggunakan pengembangan dari diagram utama siklus PDCA (Plan-Do-Study-Act Cycles), serta dilanjutkan dengan aktivitas penerapan Ten Steps to Successful Breastfeeding. Berikut adalah diagram penggerak utama yang dipergunakan:

Sedangkan 10 langkah menyusui dengan sukses mencakup:

Langkah 1: Memiliki kebijakan menyusui yang tertulis dan secara rutin dikomunikasikan kepada semua staf layanan kesehatan.
Langkah 2: Latih semua staf layanan kesehatan dengan keterampilan yang diperlukan untuk menerapkan kebijakan ini.
Langkah 3: Beri tahu semua ibu hamil tentang manfaat dan manajemen menyusui.
Langkah 4: Bantu ibu memulai menyusui dalam waktu 1 jam setelah kelahiran.
Langkah 5: Tunjukkan pada ibu cara menyusui dan tetap berupaya menyusui, bahkan jika mereka terpisah dari bayinya.
Langkah 6: Tidak memberikan bayi makanan atau minuman selain ASI, kecuali ada indikasi medis.
Langkah 7: Penerapan rooming-in: memungkinkan ibu dan bayi tetap bersama 24 jam sehari.
Langkah 8: Dukung ibu untuk menyusui sesuai kebutuhan.
Langkah 9: Jangan berikan dot atau puting buatan untuk menyusui bayi.
Langkah 10: Membina pembentukan kelompok pendukung menyusui dan merujuk ibu kepada mereka saat keluar dari rumah sakit atau pusat kelahiran.

Populasi studi ini mencakup seluruh bayi yang di rawat di Unit Postpartum di UCMC selama Juli 2012-Desember 2014 (n 4181). Pada studi ini diidentifikasi 2 langkah proses: 1) rooming in adalah persentase bayi dipisahkan dari ibu mereka ≤1 jam per hari, 2) STS (skin to skin) adalah persentase bayi yang dengan proses STS dengan ibu mereka dalam 5 menit kelahiran, sampai menyusui pertama atau 1 jam awal kehidupan.

Pengumpulan data dilakukan pada periode Juli 2011-Juni 2012, dengan mengkaji 30 diagram per bulan untuk menyeimbangkan baseline tingkat EBF. Pada periode Juli 2012-Oktober 2012 dipilih rekam medis ke-empat dari laporan bulanan (n-50). Serta per November 2012, 30 diagram bayi dikaji, sebagai proyek pedoman BFB. Berikut adalah hasil dari studi:

Gambar 1: Persentase Jumlah Bayi yang Dilakukan Skin-to-Skin Pada Saat Kelahiran

Gambar 2. Persentase Jumlah Bayi dengan Penerapan Room-In

Gambar 3. Persentase Jumlah Bayi yang Memperoleh ASI Eksklusif

Gambar 4. Persentase Jumlah Pasien Menyusui di Center for Women Health (CWH) pada Kunjungan Pasien Rawat Jalan

Studi ini menunjukkan bahwa pendekatan multitier dapat meningkatkan kesehatan komunitas dan dapat mengatasi kesenjangan. Meskipun menantang, namun tujuan menjadikan rumah sakit sebagai destinasi Baby Friendly dapat tercapai, serta penerapan standar untuk mendukung pemberian ASI eksklusif-perawatan ibu bayi dapat dilaksanakan. Hal ini sangat penting mengngat rumah sakit pendidikan, ke depannya dapat menjadi pusat pembelajaran bagi provider kesehatan untuk mengadopsi praktik peningkatan layanan kesehatan bagi ibu dan anak.

Dirangkum Oleh: Lucia Evi Indriarini, MPH.
Sumber : Ward, LP., Williamson, S., Burke, S., Crawford-Hemphil, C., Thompson, AM. (2017). Improving Exclusive Breastfeeding in an Urban Academic Hospital. Pediatric Vol.139, Number 2. http://pediatrics.aappublications.org/content/139/2/e20160344