Penerapan Bundle untuk Reduksi Infeksi Daerah Operasi Histerektomi
Yale New Haven Hospital, rumah sakit pendidikan utama bagi Fakultas Kedokteran Universitas Yale pada tahun 2012 menghadapi situasi angka infeksi daerah operasi histerektomi yang lebih tinggi daripada standar nasional. Penyimpangan yang menggelisahkan ini menimbulkan gerakan untuk secara sistematis mengurangi angka tersebut. Dibentuklah suatu komite dengan tujuan mengurangi infeksi daerah operasi (IDO) histerektomi.
Komite ini menghasilkan sebuah bundle yang elemennya meliputi preoperatif, intraoperatif, dan postoperatif yang disebut Surgical Site Infection Prevention Bundle. Secara bertahap diimplementasikan sejak 2012, bundle ini mencapai bentuk akhir pada 2014 dan sejak itu dievaluasi tahunan. Andiman et al. (2018) menerbitkan hasil analisis retrospektif penelitian peningkatan mutu dalam jurnal Obstetrics & Gynecology.
Penelitian ini melibatkan 2099 operasi histerektomi selama 33 bulan dengan 61 IDO (4,51%) sebelum implementasi bundle secara lengkap dan 14 IDO (1,87%) setelah implementasi bundle secara lengkap. Pasien yang menjalani operasi histerektomi setelah implementasi lengkap seluruh bundle lebih kecil risikonya mengalami IDO (OR 0,46, p=0,01). Penelitian ini menyimpulkan bahwa implementasi bundle multidisiplin dapat secara signifikan menurunkan risiko IDO pada pasien yang menjalani operasi histerektomi.
Tabel 1 Surgical Site Infection Prevention Bundle: Gynecologic-Specific Bundle
| Elemen | Keterangan |
| Klorheksidin glukonat |
Klorheksidin glukonat diusapkan saat visite preoperasi dan saat pasien berada di ruang persiapan Pasien diberikan edukasi mengenai penggunaan klorheksidin glukonat |
| Penghangatan terkendali oleh pasien | Keadaan normothemia dipertahankan dengan blower udara hangat |
| Preparasi aseptik kulit secara ginekologis |
Preparasi kulit abdomen tunggal dengan klorheksidin glukonat 2% dan isopropil alkohol 70% Preparasi vaginal tunggal dengan klorheksidin glukonat 4% dan isopropil alkohol 4% |
| Balutan steril |
Minimal balutan steril dipertahankan 24 jam dan dibuka 48 jam pascaoperasi Topical skin adhesive dibuka sesuai pilihan ahli bedah dan tidak termasuk balutan steril Pasien yang dipulangkan sebelum 24 jam diminta membuka balutan sendiri di rumah setelah 48 jam |
| Menjaga kehangatan selama operasi | Suhu selama pembedahan diawasi dokter anestesi, digunakan blower udara hangat, dan suhu inti dipertahankan di atas 360 C |
| Standarisasi dan pengulangan dosis antibiotik |
Cefazolin 2 gram (3 gram bila berat badan > 120 kg) maksimal satu jam sebelum insisi Klindamicin 900 miligram dan gentamisin 2 mg/kg berat badan untuk menggantikan cafazolin bagi pasien alergi sefalosporin Ditambahkan 500 miligram metronidazole preoperatif untuk kasus dengan antisipasi keterlibatan usus atau diantisipasi untuk risiko infeksi lebih tinggi Dosis diulang 3 jam waktu operasi atau pada kehilangan darah 1,5 liter atau lebih |
| Umpan balik yang tepat waktu dan terstruktur |
Komite yang dibentuk bertemu setiap bulan untuk mengkaji ulang perkembangan, menjaga komplians terhadap suhu inti intraoperatif, ketaatan pada antibiotik profilaksi, pemberian ulangan dosis, dan persiapan pembedahan. Ketika terjadi penyimpangan, tim perioperatif dihubungi oleh komite. Pembicaraan dirancang sebagai pembicaraan antar ahli bedah, antara anestesiologis, dan antar perawat untuk memastikan kegagalan protokol, dan memastikan ulang kebutuhan intervensi. Pembicaraan ini menekankan pada dukungan tim, pendidikan untuk menumbuhkan kesadaran dan pemahaman terhadap bundle. |
Setidaknya ada tiga hal penting yang dapat dipelajari dari publikasi ini. Pertama adalah bagaimana sebuah rumah sakit besar di negara maju merasa perlu untuk menciptakan protokol baru untuk meningkatkan mutu. Kedua, hasil penerapan bundle ini sendiri. Ketiga, adalah keunikan elemen ketujuh bundle.
Kesadaran bahwa terjadi penyimpangan dari standar nasional mendorong rumah sakit ini membuat terobosan dalam bentuk serangkaian prosedur operasi. Komite khusus dibuat untuk menangani protokol baru ini dipimpin oleh ahli ginekologi, anestesiologis, epidemiolog rumah sakit, pengendalian infeksi, dan perawat perioperatif. Protokol yang dibuat mempertimbangkan referensi-referensi yang berbasis bukti berkualitas tinggi dan menghindari harm bagi pasien.
Pengalaman ini sangat melegakan, karena dengan berbagai proses akreditasi dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, segenap pelayan kesehatan rumah sakit di Indonesia telah terbiasa untuk membaca standar, melaksanakan protokol, mengawasi mutu, dan mencari referensi berbasis bukti. Tidak perlu usaha yang ekstra untuk mendorong para staf di rumah sakit kita untuk melompat dari zona nyaman dan menyusun sendiri berbagai protokol di rumah sakit.
Penelitian ini sendiri membuktikan bahwa protokol tersendiri yang disesuaikan dengan kondisi rumah sakit, berbasis pada bukti terkini, dan mempertimbangkan harm bukanlah hal yang mustahil. Para pemimpin dan manajer di rumah sakit Indonesia harus berani mendorong stafnya untuk melakukan hal-hal serupa untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Elemen-elemen dalam bundle ini sendiri juga disusun khas untuk rumah sakit tersebut dengan kemungkinan dibagikan ke rumah sakit lain sebagai pembelajaran dan telah terbukti dapat mengurangi insidens infeksi daerah operasi.
Penelitian ini membuktikan bahwa penyusunan protokol berdasarkan kondisi khas di rumah sakit ditambah dengan dasar publikasi berbasis bukti dapat mencapai tujuan peningkatan mutu di rumah sakit.
Terakhir adalah mengenai elemen terakhir bundle. Elemen berbeda dari keenam elemen lainnya dan oleh penulis dianggap krusial dalam perubahan layanan. Umpan balik langsung bersandar pada interaksi interpersonal. Ini penting karena pada pelayanan kesehatan sering ditemukan para pelayan kesehatan resisten terhadap perubahan terutama bila data dan tujuan perubahan tersebut tidak jelas. Elemen ini juga sangat menarik karena secara tegas menyebutkan strategi intervensi dengan mempertimbangkan profesi.
Di Indonesia, kerap dijumpai penyimpangan terhadap prosedur tidak secara terbuka dibicarakan, dan bila dibicarakan biasanya bukan oleh sesama profesi. Misalnya saat ahli bedah melakukan penyimpangan terhadap prosedur di kamar operasi. Koreksi atas penyimpangan cenderung dilakukan oleh kepala perawat kamar operasi misalnya. Pendekatan pada bundle ini mengatur sampai detil materi, tujuan, dan oleh siapa pembicaraan ini dilakukan. Seorang ahli bedah tentu akan lebih mendengarkan ahli bedah lain, demikian pula perawat kamar bedah pasti akan lebih mempertimbangkan masukan dari sejawatnya daripada oleh profesi lain.
Kesimpulannya, penelitian ini diharapkan dapat memberikan dorongan bagi para manajer dan pemimpin di rumah sakit untuk serius mempertimbangkan pembuatan protokol tailor-made di rumah sakit masing-masing dengan dasar publikasi berbasis bukti untuk meningkatan mutu dan luaran pelayanan.
Penyusun
dr. Robertus Arian Datusanantyo, M.P.H., dokter alumni Universitas Gadjah Mada, saat ini sedang menempuh pendidikan dokter spesialis di Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Referensi
Andiman, S.E. et al., 2018. Decreased Surgical Site Infection Rate in Hysterectomy: Effect of a Gynecology-Specific Bundle. Obstetrics & Gynecology, 131(6), pp.991–999.
