30 Januari 2025

Fraud layanan kesehatan (health care fraud) menempati posisi 4 besar kasus fraud dengan jumlah terbanyak per tahun. Fraud layanan kesehatan, termasuk fraud dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), terbukti membawa dampak buruk salah satunya dalam aspek finansial. Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menyatakan dalam satu semester pada 2015, ada sekitar 175 ribu klaim dari pelayanan kesehatan ke BPJS dengan nilai Rp 400 miliar yang terdeteksi ada kecurangan. Akhir Juli 2024 lalu, KPK juga merilis temuan Phantom Billing yang melibatkan 3 rumah sakit dengan kerugian mencapai Rp. 35M. Audit/ deteksi klaim JKN untuk mengenali potensi fraud dalam pelayanan diperlukan secara bertahap untuk mencegah kerugian finansial, penurunan mutu layanan, dan risiko sanksi yang dapat diterima pemberi layanan kesehatan.

Pada Kamis (30 Januari 2025) Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Universitas Gadjah Mada (UGM) menyelenggarakan webinar dengan topik “Audit Potensi Fraud pada Klaim JKN di Rumah Sakit: Konsep dan Teknis Pelaksanaan” yang diisi oleh narasumber drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE yang merupakan konsultan manajemen kesehatan, dan certified fraud examiner (CFE) yang aktif memberikan edukasi, sosialisasi, peningkatan keterampilan, maupun pendampingan kepada KPK RI, Kementerian Kesehatan RI, BPJS Kesehatan, Yakes Telkom, Mandiri Inhealth, dan mendampingi lebih dari 30 dinas kesehatan. Webinar ini dipandu oleh moderator yaitu dr. Opi Sritanjung ini diikuti peserta secara daring.

Sesi pertama diisi dengan materi “Potensi Fraud JKN di Rumah Sakit Berdasar PMK Nomor 16 Tahun 2019”. Materi pertama mengenalkan undang-undang anti-fraud di Indonesia, yakni Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud)Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.

drg. Puti mengenalkan istilah Kecurangan (Fraud) JKN menurut PMK Nomor 16 Tahun 2019 tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan” yang dapat dilakukan oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, hingga penyedia obat dan alat kesehatan.Skema fraud yang dapat dilakukan di fasilitas kesehatan, juga beragam, seperti memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan, penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning), klaim palsu (Phantom billing), dan lain-lain. Audit dilakukan untuk menertibkan regulasi dalam undang-undang yang ada, sehingga pelaku fraud dapat ditindak sebagai pelanggaran disiplin berat. .

Materi kedua, “Konsep & Teknis Audit Pelayanan JKN”. Pada sesi ini peserta diajarkan untuk mengenali data yang bisa diaudit untuk mendeteksi fraud, seperti laporan staf internal & pelanggan, data laporan keuangan, data 10 besar penyakit/ tindakan terbanyak, hingga data rekam medis yang dapat dilakukan secara berkelanjutan atau retrospektif, dengan mengambil data lama.Peserta juga diajarkan mendeteksi fraud secara sistematis melalui rekam medis dengan metode Subjective, objective, assessment, plan content analysis tool (SOAP), yakni salah satu metode untuk analisis informasi klinis.

Peserta sangat antusias dalam sesi diskusi dan praktikum. Peserta banyak memberikan pertanyaan terkait pengalaman dalam mendeteksi fraud di faskes masing-masing dan upaya apa yang telah dilakukan untuk menanggulanginya.Banyak dari peserta yang menitikberatkan ketiadaan tim khusus anti-fraud terlatih di faskes masing-masing, sehingga fungsi audit tidak dijalankan dengan semestinya. drg.Puti memaparkan pentingnya audit secara rutin dan penerapan regulasi sesuai standar yang berlaku agar perilaku dan tindakan fraud dapat diminimalisir guna menjaga citra faskes dan mutu layanan.

Reporter:
dr. Opi Sritanjung (Divisi Manajemen Mutu, PKMK UGM)